Question 1

O que é heparin bridging e quando está indicado?

Accepted Answer

Heparin bridging é o uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose terapêutica (enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas) durante os dias em que o INR do paciente em uso de varfarina está subterapêutico — ou seja, enquanto o anticoagulante oral é interrompido antes da cirurgia. O objetivo é manter proteção antitrombótica durante essa janela. Importante: bridging não é profilaxia de TVP pós-operatória. É indicado principalmente em pacientes com risco tromboembólico ALTO (ex.: valva mitral mecânica, FA com CHA2DS2VASc ≥7, TEV nos últimos 3 meses). Pacientes de baixo risco NÃO devem receber bridging — o estudo BRIDGE demonstrou que ele aumenta sangramento sem reduzir tromboembolismo nesses casos.

Question 2

Qual a diferença prática entre recomendação GRADE "forte" e "condicional"?

Accepted Answer

"Forte" significa que os benefícios superam claramente os riscos para a grande maioria dos pacientes — o médico DEVE fazer, salvo contraindicação individual. "Condicional" significa que há incerteza ou que os benefícios são marginais — a conduta pode ser a mesma para a maioria, mas deve ser INDIVIDUALIZADA considerando preferências do paciente, custos e contexto clínico local. No CHEST 2022, a frase usada é: recomendação forte = "recomendamos"; condicional = "sugerimos". Toda vez que você vê "sugerimos", precisa pensar se o paciente na sua frente pertence ao subgrupo que se beneficia.

Question 3

Procedimentos de risco mínimo: preciso interromper o anticoagulante?

Accepted Answer

Para procedimentos de risco de sangramento mínimo (~0%) — como extração dentária simples, procedimento dermatológico menor (biópsia superficial), cirurgia de catarata ou implante de marcapasso/CDI — a orientação do CHEST 2022 é NÃO interromper o anticoagulante. O risco de tromboembolismo decorrente da interrupção supera o risco hemorrágico do procedimento. Isso se aplica tanto a varfarina (mantendo INR terapêutico) quanto aos DOACs. A decisão deve ser discutida com o cirurgião/dentista responsável.

Question 4

Paciente com TEV há 2 meses vai operar. Qual o risco e o que fazer?

Accepted Answer

TEV nos últimos 3 meses classifica o paciente como risco ALTO (>10% ao mês de recorrência de TEV). Nesse cenário, o CHEST 2022 sugere, sempre que possível, adiar a cirurgia eletiva até completar pelo menos 3 meses de anticoagulação plena. Quando a cirurgia for urgente ou inadiável, o bridging com HBPM terapêutica é a estratégia preferida durante a janela de interrupção da varfarina. Para DOACs, a janela sem anticoagulação deve ser a menor possível (retomada em 24–72h conforme o risco de sangramento pós-operatório).

Question 5

Como o CHA2DS2VASc define alto risco em contexto perioperatório?

Accepted Answer

No CHEST 2022, a fibrilação atrial é classificada como risco tromboembólico ALTO quando o CHA2DS2VASc é ≥7, ou ≥5 com AVC/AIT nos últimos 3 meses. Risco MODERADO: escore 5–6 sem evento recente. Risco BAIXO: escore 1–4 sem AVC/AIT prévio. Lembre-se que o CHA2DS2VASc foi derivado para estimar risco anual de AVC na FA — no contexto perioperatório, ele é usado como proxy para estratificar a necessidade de bridging, não como estimativa direta do risco cirúrgico.

Question 6

DOACs precisam de bridging perioperatório?

Accepted Answer

Não. Os DOACs (rivaroxabana, apixabana, dabigatrana, edoxabana) têm meia-vida curta (12–17 horas para a maioria) e início de ação rápido (1–3 horas após a dose). Por isso, a estratégia é simplesmente interromper o DOAC com antecedência adequada (1–2 dias para risco baixo; 2–4 dias para risco alto ou função renal reduzida no caso da dabigatrana) e retomá-lo logo após a cirurgia quando o sangramento estiver controlado. Bridging com HBPM é desnecessário e aumenta o risco de sangramento sem benefício antitrombótico adicional.

Indicação	🔴 Alto (>10%/ano ou mês)	🟡 Moderado (4–10%)	🟢 Baixo (<4%/ano)
Valva Mecânica	Valva mitral mecânica Valva gaiola/disco (qualquer posição) AVC ou AIT nos últimos 3 meses Valva aórtica bileaflet com FA, AVC prévio, HAS, DM, ICC ou idade >75a	Valva aórtica bileaflet com 1 fator de risco (FA, AVC prévio, HAS, DM, ICC ou >75a)	Valva aórtica bileaflet sem FA e sem outros fatores de risco
Fibrilação Atrial	CHA₂DS₂VASc ≥7 ou CHA₂DS₂VASc ≥5 com AVC ou AIT recente (<3 meses) FA reumática	CHA₂DS₂VASc 5–6	CHA₂DS₂VASc 1–4 sem AVC ou AIT prévio
TEV	TEV nos últimos 3 meses Trombofilia grave (síndrome antifosfolípide, deficiência de proteína C ou S, fator V de Leiden homozigoto) TEV com câncer ativo	TEV entre 3–12 meses TEV recorrente (≥2 episódios) Trombofilia não grave	TEV há >12 meses Sem outros fatores de risco

Risco Tromboembólico	Risco Cirúrgico MÍNIMO	Risco Cirúrgico BAIXO-MODERADO	Risco Cirúrgico ALTO
🔴 Alto	Não interromper anticoagulante	Interromper + bridging com HBPM	Interromper + bridging com HBPM; adiar se possível
🟡 Moderado	Não interromper anticoagulante	Interromper; bridging individualizado	Interromper; bridging a discutir caso a caso
🟢 Baixo	Não interromper anticoagulante	Interromper; sem bridging	Interromper; sem bridging

Excelência Técnica e Formação Sólida

Anticoagulação Perioperatória — Parte 1: Estratificação de Risco Tromboembólico e de Sangramento

1. Definições Essenciais para Usar a Diretriz

Período Perioperatório

Pacientes Incluídos

Sistema GRADE na Prática: Como Ler as Recomendações

2. Risco Tromboembólico (Tabela 1 do CHEST 2022)

3. Risco de Sangramento Cirúrgico (Tabela 2 do CHEST 2022)

🔴 Risco ALTO — ≥2% em 30 dias

🟡 Risco BAIXO-MODERADO — 0–2%

🟢 Risco MÍNIMO — ~0%

4. Heparin Bridging: O Que É e Quando Usar

5. Como Usar os Dois Eixos na Prática

A Estratificação Vem Antes de Qualquer Decisão

Perguntas Frequentes

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