Anticoagulação Perioperatória — Parte 2: Varfarina (VKA) — Interrupção, Retomada e Vitamina K
Quando parar a varfarina antes da cirurgia, quando retomar, por que não dobrar a dose e por que evitar vitamina K de rotina — os PICOs 1 a 4 das Diretrizes CHEST 2022, com a certeza de evidência de cada recomendação.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: CHEST 2022, PICOs 1–4 (varfarina). (1) Interromper ≥5 dias antes — condicional, certeza BAIXA. (2) Retomar dentro de 24h após a cirurgia — condicional, certeza BAIXA. (3) Retomar na dose usual, não dobrada — condicional, certeza MUITO BAIXA. (4) Não usar vitamina K de rotina para INR >1,5 na véspera — condicional, certeza MUITO BAIXA. Nenhuma das quatro é recomendação forte: todas exigem individualização.
Definido o risco tromboembólico e o risco de sangramento — o assunto da Parte 1 —, a pergunta seguinte é operacional: quando parar a varfarina, quando reiniciar e o que fazer com um INR ainda alto na véspera? O CHEST 2022 responde nos PICOs 1 a 4. Um alerta desde já: as quatro recomendações são condicionais, com certeza de evidência baixa ou muito baixa. Não são protocolos rígidos — são pontos de partida que exigem julgamento clínico.
1. A Farmacologia Explica Todo o Timing
Nenhuma das recomendações desta parte faz sentido sem entender a cinética da varfarina. Os dois números que governam tudo são a meia-vida de eliminação e a latência de reinstalação do efeito.
⏳ Saída de Cena (Interrupção)
- Meia-vida da varfarina: 36 a 42 horas
- 5 dias de interrupção ≈ 3 meias-vidas → efeito eliminado ou quase eliminado na maioria
- Se o INR estiver alto ou a eliminação for lenta, o mesmo prazo não zera o efeito
🕐 Volta à Cena (Retomada)
- Efeito parcial: 2 a 3 dias após as primeiras doses
- Efeito pleno (INR >2,0): 4 a 8 dias após o reinício
- Consequência: o comprimido da noite da cirurgia não anticoagula o paciente no dia seguinte
⚠️ A regra dos 5 dias é da varfarina — não dos outros VKAs
| VKA | Meia-vida | Interrupção pré-operatória |
|---|---|---|
| Varfarina | 36–42 h | ≥5 dias |
| Acenocumarol | 8–11 h | 2–3 dias |
| Femprocumon | 96–104 h | 10–12 dias |
As recomendações do CHEST 2022 foram construídas sobre evidência de pacientes em varfarina. Os demais VKAs entram como consideração de implementação — aplicar a regra dos 5 dias a eles produz erro nas duas direções.
2. PICO 1 — Interromper ≥5 Dias Antes
⚖️ Recomendação 1 — Condicional · Certeza BAIXA
Em pacientes que necessitam interrupção da varfarina para cirurgia eletiva, sugerimos parar a varfarina ≥5 dias antes, em vez de interrupção <5 dias.
A base é indireta: nenhum ensaio randomizado comparou interrupção de 5 dias contra <5 dias usando sangramento como desfecho. A evidência disponível apoia-se no INR como desfecho substituto.
Coorte prospectiva (n=224): varfarina interrompida 5 dias antes — apenas 15 pacientes (7%) ainda apresentavam INR >1,5 na véspera da cirurgia.
Ensaio randomizado (5 dias vs 1 dia): o grupo de 1 dia recebeu 1 mg de vitamina K oral na véspera. O INR médio no dia da cirurgia foi 1,2 no grupo de 5 dias de interrupção.
Subanálise de ensaio randomizado em FA: interrupção mais longa (≥3 dias) vs mais curta (<3 dias) reduziu sangramento maior — RR 0,29 (IC 95%: 0,15–0,55) — sem afetar o risco de tromboembolismo arterial — RR 0,49 (IC 95%: 0,19–1,3).
Estudos observacionais: com interrupção ≥5 dias, taxas baixas de sangramento maior (~2%) e de tromboembolismo arterial (<0,5%).
Quando ≥6 dias podem ser necessários
- • Idosos com comorbidades relevantes
- • Pacientes em doses muito baixas de varfarina
- • Pacientes com faixa-alvo de INR mais alta
- • Polimorfismos genéticos que retardam o metabolismo da varfarina
- • INR elevado (>3,5) na avaliação pré-operatória
INR de rotina: não é necessário. Seguido o protocolo padrão de 5 dias, a diretriz considera dispensável a dosagem rotineira de INR no pré-operatório imediato e no pós-operatório (1–2 dias após). Meça quando houver motivo: INR prévio >3,5, eliminação lenta conhecida ou sangramento inesperado após a retomada.
3. PICO 2 — Retomar Dentro de 24 Horas
⚖️ Recomendação 2 — Condicional · Certeza BAIXA
Em pacientes que interromperam a varfarina para cirurgia eletiva, sugerimos retomar a varfarina dentro de 24 horas, em vez de adiar para >24 horas após o procedimento.
| Momento da retomada | Sangramento maior | Tromboembolismo arterial |
|---|---|---|
| ✅ Dentro de 24 h | 2,7% (IC 95%: 1,6–3,9) | 0,1% (IC 95%: 0,1–1,8) |
| ❌ Adiada (>24 h) | 8,6% (IC 95%: 0–17,7) | 2,4% (IC 95%: 0–7,0) |
🔍 Leia esses números com cuidado
O próprio CHEST 2022 registra que não existem estudos comparando diretamente retomada precoce (12–24h) com retomada tardia (>24h). Os percentuais acima vêm de estudos observacionais não controlados, analisados separadamente — não de uma comparação randomizada. Repare na amplitude dos intervalos de confiança do grupo de retomada tardia (0–17,7% para sangramento): a imprecisão é grande. É exatamente por isso que a recomendação é condicional e a certeza foi classificada como BAIXA.
Na prática
Para a maioria dos pacientes, retomar dentro de 24 horas significa reiniciar na noite da própria cirurgia. Como o efeito anticoagulante leva 2–3 dias para aparecer, essa dose não compromete a hemostasia cirúrgica.
Quando adiar a retomada
- • Hemostasia do sítio cirúrgico inadequada
- • Nova intervenção prevista
- • Paciente incapaz de tomar medicação oral
4. PICO 3 — Dose Usual, Não Dobrada
⚖️ Recomendação 3 — Condicional · Certeza MUITO BAIXA
Sugerimos retomar a primeira dose pós-operatória de varfarina na dose usual do paciente, em vez de dobrar a dose habitual.
A estratégia de dobrar a dose nos primeiros dias existe porque acelera o retorno ao INR terapêutico. O ponto é que essa vantagem desaparece em poucos dias e cobra um preço em segurança.
| Ensaio randomizado (n=98) — pacientes com INR ≥2,0 | Dose usual | Dose dobrada | RR (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| 5º dia pós-operatório | 13% | 50% | 0,27 (0,10–0,60) |
| 10º dia pós-operatório | 68% | 87% | 0,87 (0,65–1,00) |
Segundo ensaio randomizado (n=40): a mediana de dias até INR ≥2,0 não diferiu significativamente entre dobrar e manter a dose usual — 7,8 vs 9,0 dias (IC 95%: −3,1 a 4,9).
Estudos observacionais: duração média até INR ≥2,0 de 4,6 dias com dose dobrada e 5,1 dias com dose usual — meio dia de diferença.
Por que a diretriz não recomenda dobrar: o ganho é real no 5º dia, mas já está diluído no 10º. Contra ele pesam a dificuldade de aplicar a estratégia em pacientes com esquemas de dose variáveis e o risco de superdosagem em quem permanece internado por mais de um dia. Ganho pequeno e transitório, risco concreto — daí a preferência pela dose usual.
5. PICO 4 — Vitamina K Não é Conduta de Rotina
⚖️ Recomendação 4 — Condicional · Certeza MUITO BAIXA
Em pacientes com INR elevado (>1,5) 1 a 2 dias antes da cirurgia, sugerimos contra o uso rotineiro de vitamina K pré-operatória.
Note a formulação: a diretriz sugere contra o uso rotineiro. Não é que a vitamina K não funcione — ela funciona, e os números mostram isso:
Vitamina K oral 1 mg (n=43)
76,6%
de normalização do INR (≤1,3) no dia da cirurgia, em pacientes com INR de 1,4 a 1,9 na véspera.
Vitamina K intravenosa 1 mg (n=82)
54,9%
de normalização do INR, administrada em média 27 horas antes da cirurgia.
Então por que a diretriz sugere contra?
A objeção não é de eficácia — é de incerteza sobre como usar e sobre o que acontece depois:
- 💊 Dose ideal indefinida — não há consenso sobre qual dose usar em cada faixa de INR
- 🏥 Disponibilidade limitada de formulações orais de vitamina K
- 🔄 Resistência à reanticoagulação no pós-operatório — a preocupação mais relevante clinicamente, já que dificulta o retorno ao INR terapêutico justamente em quem precisa dele
Alternativa a considerar primeiro: diante de um INR ainda elevado na véspera, adiar o procedimento eletivo costuma ser mais seguro do que corrigir farmacologicamente às pressas. A vitamina K entra quando o adiamento não é possível — decisão individualizada, não protocolo.
6. As Quatro Recomendações em Uma Tabela
| PICO | Conduta sugerida | Força | Certeza |
|---|---|---|---|
| 1 | Interromper varfarina ≥5 dias antes | Condicional | BAIXA |
| 2 | Retomar dentro de 24h após a cirurgia | Condicional | BAIXA |
| 3 | Retomar na dose usual, não dobrada | Condicional | MUITO BAIXA |
| 4 | Não usar vitamina K de rotina para INR >1,5 | Condicional | MUITO BAIXA |
Nenhuma Recomendação Forte Nesta Parte
As quatro condutas sobre varfarina são condicionais, com certeza de evidência baixa ou muito baixa. Isso não as torna irrelevantes — torna-as pontos de partida. Interromper ≥5 dias, retomar em 24 horas na dose usual e evitar vitamina K de rotina é o que serve à maioria dos pacientes; o paciente à sua frente pode pertencer justamente ao subgrupo que exige outra coisa. As recomendações fortes do CHEST 2022 aparecem no próximo tema.
Próxima parte da série: Heparin bridging — o BRIDGE trial, o BRUISE CONTROL e as duas recomendações FORTES da diretriz.
Fonte: Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207-e243.
Perguntas Frequentes
Por que exatamente 5 dias de interrupção da varfarina?
Quando 5 dias não são suficientes?
Preciso medir o INR antes da cirurgia em todo paciente?
Qual o timing de interrupção para acenocumarol e femprocumon?
Por que não dobrar a dose de varfarina na retomada, se ela atinge o alvo mais rápido?
Paciente chega com INR 1,8 na véspera da cirurgia. Dou vitamina K?
Quanto tempo a varfarina leva para voltar a fazer efeito depois de retomada?
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