BTAI: Artéria Subclávia Esquerda e Anticoagulação Intraoperatória no TEVAR

A revascularização da artéria subclávia esquerda (LSA) não é obrigatória de rotina — é baseada em viabilidade e fatores anatômicos (2C). As indicações são: (1) LIMA (artéria mamária interna esquerda) patente como conduto para revascularização coronariana — prevenir evento cardíaco maior; (2) artéria vertebral esquerda dominante (direita diminuta ou ocluída, ou PICA dependente da esquerda) — prevenir AVC da circulação posterior; (3) origem aórtica da artéria vertebral esquerda — prevenir isquemia de membro superior ameaçadora à vida. O ATF International BTAI Registry (364 pacientes) demonstrou menor incidência de AVC e paralisia com revascularização durante o TEVAR índice.

A anticoagulação sistêmica intraoperatória pode ser utilizada ao critério do cirurgião (2C) — não é mandatória. Evidências favoráveis: heparinização plena não aumentou mortalidade no banco de dados do Vascular Quality Initiative; sem diferença em AVC, eventos trombóticos, isquemia medular, hematoma ou endoleak. Em Grau III: a heparina reduziu risco de isquemia aguda de membros inferiores em um estudo. Preocupação principal: em pacientes com TCE ou SOI, há risco de hemorragia intracraniana ou de órgão sólido com a heparinização — decisão deve ser individual.

Múltiplas opções técnicas estão disponíveis: (1) Dispositivos com ramo (branched devices) para zona 2; (2) Bypass aberto carotídeo-subclávio antes ou após o TEVAR; (3) Transposição da subclávia para a carótida comum esquerda. A escolha depende da urgência da reparação, condição clínica do paciente, disponibilidade de dispositivos e expertise do centro. O planejamento pré-operatório da zona de ancoragem e da necessidade de cobertura da LSA é fundamental antes do procedimento.