Diagnóstico por Imagem e Controle de Fatores de Risco na Estenose Carotídea — ESVS 2023
As Diretrizes ESVS 2023 (Naylor AR et al., EJVES 2023;65:7–111) estabelecem a hierarquia de imagem (Duplex → CTA → ARM → DSA), os critérios de medida NASCET vs ECST, as características da placa vulnerável e as metas da terapia clínica otimizada — os fundamentos que estruturam toda a tomada de decisão na doença carotídea.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: O diagnóstico da doença carotídea segue uma hierarquia de imagem: Duplex scan (rastreamento e seguimento) → angioTC (confirmação e planejamento cirúrgico) → angioRM → angiografia DSA reservada para casos complexos. A medida NASCET é o padrão para grau de estenose nas diretrizes ESVS 2023 (Naylor AR et al., EJVES 2023;65:7–111). Placa vulnerável (hemorragia intraplaca, cap fibroso roto) identifica assintomáticos de alto risco para AVC independentemente do grau de estenose.
As Diretrizes ESVS 2023 para Doença Carotídea e Vertebral (Naylor AR et al., EJVES 2023;65:7–111) representam a revisão mais abrangente dos últimos 20 anos sobre manejo da estenose carotídea. Este primeiro post da série cobre os fundamentos que estruturam toda a tomada de decisão: hierarquia de imagem, medida correta da estenose, características da placa vulnerável e terapia clínica otimizada (BMT).
Sistema GRADE da ESVS 2023
A ESVS 2023 adota o sistema GRADE para classificar a força e a qualidade das recomendações. Compreender essa classificação é essencial para aplicar as diretrizes corretamente na prática clínica.
| Classificação | Significado | Implicação clínica |
|---|---|---|
| Grau 1A | Recomendamos fortemente — evidência de alta qualidade (RCTs) | Aplique a todos os pacientes elegíveis sem necessidade de discussão adicional |
| Grau 1B | Recomendamos — evidência moderada (RCTs com limitações) | Aplique na maioria dos pacientes; exceções requerem justificativa |
| Grau 1C | Recomendamos — evidência observacional | Pode mudar com surgimento de novos RCTs |
| Grau 2A | Sugerimos — evidência de alta qualidade, mas benefício incerto | Decisão individualizada; benefícios e riscos equilibrados |
| Grau 2B | Sugerimos — evidência moderada, incerteza maior | Diferentes escolhas adequadas para diferentes pacientes |
| Grau 2C | Sugerimos — evidência fraca, opinião de especialistas | Recomendação muito incerta; monitorar nova evidência |
Terapia Clínica Otimizada (BMT) — Obrigatória em Todos os Casos
A BMT (Best Medical Therapy) é o eixo central do manejo da doença carotídea, independentemente da decisão sobre intervenção. A ESVS 2023 define três pilares com metas específicas:
Antiagregação
Grau 1A- →AAS 75–100 mg/dia (1ª opção)
- →Clopidogrel 75 mg/dia (alternativa)
- →Clopidogrel preferível no paciente sintomático
- →DAPT (dupla antiagregação) apenas perioperatório em CAS
Estatina de Alta Intensidade
Grau 1A- →Atorvastatina 40–80 mg ou Rosuvastatina 20–40 mg
- →Alvo LDL <55 mg/dL → paciente SINTOMÁTICO
- →Alvo LDL <70 mg/dL → paciente ASSINTOMÁTICO
- →Iniciar imediatamente ao diagnóstico
Anti-hipertensivo
Grau 1A- →Meta PA <130/80 mmHg
- →ARBs ou inibidores da ECA preferenciais
- →Redução sistólica 10 mmHg = ↓ risco AVC ~27%
- →Controle rigoroso = parte essencial da BMT
Hierarquia de Imagem — Quando Escalonar
A ESVS 2023 estabelece uma hierarquia clara de exames, com o Duplex como primeiro passo universal e critérios definidos para progressão a métodos mais invasivos ou com contraste.
Quando usar: Sempre — exame inicial em todos os pacientes
Vantagens: Sensibilidade >90%, sem radiação, sem contraste, baixo custo, dinâmico (avalia fluxo em tempo real)
Limitações: Operador-dependente, janela acústica ruim em pescoços curtos/calcificados
Quando usar: Duplex inconclusivo, calcificação intensa, planejamento pré-operatório
Vantagens: Alta resolução espacial, avalia todo arco aórtico e circulação intracraniana
Limitações: Contraindicado em IR (TFG <45), alergia a contraste, radiação significativa
Quando usar: Contraindicação ao contraste iodado (IR, alergia)
Vantagens: Sem radiação, sem contraste iodado (pode usar gadolínio)
Limitações: Tende a superestimar grau de estenose, artefatos de fluxo turbulento, demorado
Quando usar: Discordância entre métodos, pré-intervenção controversa
Vantagens: Padrão-ouro, avalia circulação colateral e anatomia detalhada do arco
Limitações: Invasivo (risco de AVC ~0,5–1%), contraste iodado, acesso arterial
NASCET vs ECST — A Armadilha Numérica
A diferença entre as fórmulas NASCET e ECST é uma das fontes mais comuns de confusão na prática clínica. O mesmo paciente pode ter estenose de 70% pelo NASCET e 82% pelo ECST — e as consequências para a indicação cirúrgica são relevantes.
✅ NASCET — Padrão dos Trials
Estenose (%) = (1 − Dresidual / Ddistal normal) × 100
Denominador: diâmetro da carótida interna distal à estenose (segmento paralelo)
Usado como critério de inclusão no NASCET, ACST e ECST — é o padrão para todos os limiares de indicação cirúrgica na literatura moderna.
⚠️ ECST — Superestima a Estenose
Estenose (%) = (1 − Dresidual / Dbulbo estimado) × 100
Denominador: diâmetro estimado do bulbo carotídeo (subjetivo, varia entre observadores)
Historicamente usado no estudo ECST original; superestima sistematicamente a estenose comparado ao NASCET.
Tabela de Equivalência NASCET ↔ ECST
| NASCET | ECST equivalente | Relevância clínica |
|---|---|---|
| 50% | ≈ 65–70% | Limiar inferior para indicação sintomática |
| 70% | ≈ 80–82% | Limiar superior — benefício máximo da CEA |
| 99% | ≈ 99% | Pseudo-oclusão — converge nos dois métodos |
⭐ Regra prática: use sempre NASCET nos laudos de Duplex e angio-TC. Ao comparar com estudos que usaram ECST, subtraia ~10–12 pontos percentuais do valor ECST para obter o equivalente NASCET.
Placa Vulnerável — Além do Grau de Estenose
A ESVS 2023 reconhece formalmente que a vulnerabilidade da placa é um determinante de risco independente do grau de estenose numérico. Os seguintes achados ao Duplex identificam placas de alto risco embólico:
GSM (Gray Scale Median) <25
Placa predominantemente hipoecóica — lipídica ou hemorrágica. Associada a risco embólico 3–5× maior versus placa ecogênica (GSM >40). Pode indicar intervenção mesmo em estenose 60–69%.
Ulceração da placa
Irregularidade ou cavitação do contorno luminal ao Duplex. Correlaciona-se com material trombótico exposto e risco de embolização cerebral ipsilateral. Confirmada por CTA ou ARM quando o Duplex é inconclusivo.
Espessura íntima-média >2 mm
Critério de espessamento patológico — distingue placa aterosclerótica de espessamento fisiológico. Associado a doença aterosclerótica sistêmica ativa.
Progressão ≥3 mm em 12 meses
Indicador de doença biologicamente ativa — mesmo estenose numericamente estável pode progredir em volume de placa. Justifica reavaliação do plano terapêutico e intensificação da BMT.
Conceito-chave ESVS 2023
Um paciente com estenose de 65% e placa hipoecóica progressiva (GSM <25, ulcerada) pode ter maior risco de AVC que um com estenose de 90% e placa estável ecogênica. A avaliação da vulnerabilidade da placa — não apenas o grau numérico — deve integrar a decisão clínica em todos os pacientes no limiar de indicação cirúrgica.
Referências
- Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, et al. Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2023 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(1):7-111.
- Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis — Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003;229(2):340-6.
- Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis (NASCET). N Engl J Med. 1998;339(20):1415-25.
- Rothwell PM, Gibson RJ, Slattery J, et al. Equivalence of measurements of carotid stenosis: a comparison of three methods on 1001 angiograms (ECST). Stroke. 1994;25(12):2435-9.
- Nicolaides AN, Kakkos SK, Griffin M, et al. Severity of asymptomatic carotid stenosis and risk of ipsilateral hemispheric ischaemic events: results from the ACSRS study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;30(3):275-84.
- Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease (COMPASS). N Engl J Med. 2017;377(14):1319-30.
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Perguntas Frequentes
Qual exame de imagem é recomendado de primeira linha na estenose carotídea pela ESVS 2023?
Qual a diferença prática entre NASCET e ECST na medida da estenose carotídea?
O que define uma placa carotídea vulnerável no Duplex?
Quais são as metas da terapia clínica otimizada (BMT) na estenose carotídea segundo a ESVS 2023?
O que é o sistema GRADE da ESVS 2023 e como interpretar as recomendações?
Quando está indicado rastreamento de estenose carotídea assintomática?
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