Quando Indicar CEA ou CAS na Estenose Carotídea Assintomática — ESVS 2023
As Diretrizes ESVS 2023 (Naylor AR et al., EJVES 2023;65:7–111) definem três pilares obrigatórios para indicação de CEA no assintomático: estenose ≥60%, centro com morbimortalidade <3% e alto risco pelo ECST-2. O ACST-2 (3.625 pacientes) demonstrou que CEA e CAS têm eficácia similar a 5 anos, com menor risco perioperatório absoluto para a CEA.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: CEA ou CAS em assintomáticos é indicada quando: risco de AVC estimado >3%/ano com BMT, risco perioperatório <3%, e expectativa de vida >5 anos. O ACST-2 (3.625 pacientes) mostrou equivalência de CEA e CAS em assintomáticos de baixo risco cirúrgico. Em idosos >75 anos, CEA tem vantagem sobre CAS pelo menor risco de microembolização — ESVS 2023 E3.
Com risco de AVC de ~1%/ano com BMT moderna e mortalidade cirúrgica de <0,5%, a janela de benefício da CEA no assintomático existe — mas é estreita e exige paciente certo, centro certo e momento certo. A ESVS 2023 (Naylor AR et al., EJVES 2023;65:7–111) define com precisão essa tríade, apoiada nos dados do ACST-2.
Os 3 Pilares da Indicação — ESVS 2023
Os três pilares devem ser satisfeitos simultaneamente para que a indicação de CEA seja justificada no assintomático:
Grau de Estenose
≥ 60% pelo NASCET
Documentada por Duplex validado, CTA ou ARM. Medida obrigatoriamente pelo método NASCET — não ECST.
Grau 1BQualidade do Centro
Morbimortalidade < 3%
AVC + morte a 30 dias — dado auditado e não estimado. Se o centro não monitora seus resultados, a indicação não é válida.
Grau 1ARisco pelo ECST-2
Alto risco (≥1 fator)
Microembolização no TCD, silent infarcts, placa GSM <25, progressão ≥3 mm. Diferencial central em relação às SVS DCV 2022.
Grau 2BDiferencial ESVS 2023 vs SVS DCV 2022: As diretrizes SVS DCV 2022 indicam CEA para estenose ≥70% + baixo risco cirúrgico (2 pilares). A ESVS 2023 exige adicionalmente a presença de fator de alto risco pelo ECST-2 — reconhecendo que a maioria dos assintomáticos com BMT moderna não se beneficia de intervenção.
ACST-2 — O Maior Trial de CEA vs CAS no Assintomático
3.625
Pacientes
Maior RCT CEA vs CAS no assintomático
130
Centros
33 países, seguimento mediano 5 anos
Lancet 2021
Publicação
Halliday et al.
| Desfecho | CEA | CAS | Significância |
|---|---|---|---|
| AVC ou morte a 30 dias (perioperatório) | 1,4% | 2,0% | p = 0,17 (NS) |
| AVC ipsilateral não-fatal a 5 anos | 2,2% | 2,5% | NS |
| AVC fatal a 5 anos | 0,4% | 0,4% | Idêntico |
| Qualquer AVC a 5 anos | 5,3% | 5,3% | HR 1,00 |
Conclusão ESVS 2023 — CEA
Preferencial quando a anatomia é favorável — menor risco perioperatório absoluto (diferença de 0,6 pontos percentuais, embora não significativa no trial)
Conclusão ESVS 2023 — CAS
Aceitável em centros com experiência documentada — eficácia equivalente a longo prazo, indicado quando razões anatômicas ou clínicas desfavorecem a CEA
Quando o CAS Tem Papel no Assintomático
✅ Situações que favorecem CAS
❌ CAS NÃO deve ser escolha-padrão
Pacientes Idosos (>75 Anos) — O Argumento da Expectativa de Vida
O benefício da CEA no assintomático materializa-se em 3–5 anos. Em pacientes com >75 anos e comorbidades, a expectativa de vida funcional pode ser insuficiente para compensar o risco cirúrgico imediato:
Idoso >75 anos · Sem comorbidades · Ativo funcionalmente
Avaliar pelos 3 pilares normalmente Idade não é contraindicação isolada
Idoso >75 anos · Comorbidades moderadas · (DM, HAS controlados)
Avaliar expectativa de vida ≥5 anos Se sim: indicação pelos pilares ESVS Se não: BMT isolada
Idoso >75 anos · Comorbidades graves · (IC avançada, câncer, demência)
BMT isolada preferencial Benefício cirúrgico improvável Focar em qualidade de vida
Vigilância Pós-Intervenção — CEA e CAS
Pós-CEA
Pós-CAS
Algoritmo de Decisão — ESVS 2023
Estenose ≥60% + centro <3% morbimortalidade + ≥1 fator ECST-2 alto risco
CEA indicada (CAS se razão anatômica/clínica)
Estenose ≥60% + centro <3% morbimortalidade + SEM fatores ECST-2
BMT otimizada + vigilância Duplex semestral/anual
Estenose 50–59% assintomática (qualquer perfil)
BMT isolada — benefício cirúrgico não demonstrado
Qualquer estenose + centro >3% morbimortalidade
BMT isolada — risco cirúrgico supera benefício esperado
Paciente >75 anos + expectativa de vida <5 anos
BMT isolada — benefício cirúrgico improvável dentro da janela temporal
Referências
- Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, et al. Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2023 Clinical Practice Guidelines of the ESVS. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(1):7-111.
- Halliday A, Bulbulia R, Naughten E, et al. Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2). Lancet. 2021;398(10309):1467-81.
- Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms (ACST-1). Lancet. 2004;363(9420):1491-502.
- Kwolek CJ, Jaff MR, Leal JI, et al. Results of the ROADSTER multicenter trial of transcarotid stenting with dynamic flow reversal. J Vasc Surg. 2015;62(5):1227-34.
- Schermerhorn ML, Liang P, Dakour-Aridi H, et al. In-hospital outcomes of transcarotid artery revascularization and carotid endarterectomy in the VQI (ROADSTER-2). J Vasc Surg. 2020;72(5):1594-602.
- Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis (ACAS). JAMA. 1995;273(18):1421-8.
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Perguntas Frequentes
Quais são os critérios obrigatórios para indicar CEA na estenose carotídea assintomática pela ESVS 2023?
O que o ACST-2 mostrou sobre CEA vs CAS na estenose assintomática?
Quando o CAS (stenting carotídeo) tem papel na estenose assintomática?
A ESVS 2023 contraindica CEA em pacientes acima de 75 anos?
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