Dr. Mauricio Hiroshi Yamada

Excelência Técnica e Formação Sólida

Dr. Mauricio Hiroshi Yamada é referência em Cirurgia Vascular e Endovascular. Formado pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), consolidou sua especialização nos maiores centros médicos de São Paulo, incluindo o Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

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Residência em Cirurgia Vascular (IAMSPE-SP)

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Maringá Vasculares
SVS DCV 2022 — D2

CEA vs Stenting Carotídeo Transfemoral (TF-CAS) na Estenose Carotídea Sintomática — SVS DCV 2022 G2

O SVS DCV 2022 Guideline 2 (AbuRahma et al., J Vasc Surg 2022;75:4S-22S) emite a recomendação mais forte da série: CEA é recomendada sobre TF-CAS em pacientes de baixo e médio risco com estenose sintomática >50% (Grau 1A). EVA-3S, SPACE, ICST e CREST demonstraram consistentemente menor risco perioperatório com CEA. O TCAR surge como alternativa para alto risco cirúrgico.

Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular em Maringá

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 18 de junho de 2026⏱ 13 min de leitura

Resposta direta: CEA é recomendada sobre TF-CAS em estenose carotídea sintomática >50% em pacientes de baixo e médio risco cirúrgico (Grau 1A — SVS DCV 2022 G2). TF-CAS é aceito em alto risco cirúrgico (Grau 2B). O CREST trial (2.502 pacientes) demonstrou equivalência de CEA e CAS em desfecho composto, mas CAS com mais AVC e CEA com mais IAM perioperatório.

O Guideline 2 das Diretrizes SVS DCV 2022 (AbuRahma et al., J Vasc Surg 2022;75(1S):4S-22S) emite a recomendação mais forte da série: CEA sobre TF-CAS (Grau 1A — evidência alta). Quatro ensaios randomizados, 4.754 pacientes, resultado consistente. O TCAR (Transcarotid Artery Revascularization) emerge como terceira via para pacientes de alto risco cirúrgico.

Infográfico: CEA vs stenting carotídeo TF-CAS vs TCAR — SVS DCV 2022 G2

Recomendação 2.1 — SVS DCV 2022

Guideline 2.1Grau 1A — Forte / Evidência Alta

Recomendamos CEA sobre TF-CAS em pacientes de baixo e médio risco cirúrgico com estenose carotídea sintomática >50%.

Comparação: CEA × TF-CAS × TCAR

CritérioCEATF-CASTCAR
AVC perioperatório (30 dias)3,2%6,0%0,6%
Grau de recomendação SVS1A (preferido)Não preferidoAlto risco cirúrgico
AcessoIncisão cervicalFemoral → arco aórticoIncisão cervical baixa
Proteção cerebralShunt seletivoFiltro distalFluxo reverso contínuo
Risco de lesão de nervos< 5%Mínimo< CEA
Indicação principalBaixo/médio riscoNão recomendado como 1ª linhaAlto risco anatômico/fisiológico

Ensaios Randomizados — 4.754 Pacientes Sintomáticos

EVA-3S

Favorece CEA

527 pacientes

AVC 30d: 3,9% (CEA) vs 9,6% (CAS)

RR qualquer AVC ou morte: 2,5 (IC 95%: 1,2-5,1)

SPACE

Favorece CEA

1.200 pacientes

Interrompido — impossível provar não-inferioridade do CAS

AVC ipsilateral 30d: 6,84% (CAS) vs 6,34% (CEA)

ICST

Favorece CEA

1.713 pacientes

AVC ou morte 30d: 7,7% (CAS) vs 4,1% (CEA)

Risco com CAS mais que o dobro do grupo CEA

CREST

Favorece CEA

2.502 pacientes

AVC+morte 30d: 6,0% (CAS) vs 3,2% (CEA)

HR 1,89 (IC 95%: 1,11-3,21; P <0,02)

TCAR — Quando Preferir ao TF-CAS e à CEA

ROADSTER-1 e ROADSTER-2 — Resultados

AVC/morte 30d (por protocolo)

0,6%

Resultado vs TF-CAS

Superior

Resultado vs CEA

Comparável

Indicações para TCAR (alto risco anatômico/fisiológico):

✓ Anatomia carotídea desfavorável (lesão alta ou intratorácica)
✓ Pescoço hostil — cirurgia radical, radioterapia, traqueostomia
✓ Reestenose pós-CEA
✓ Comorbidades cardiopulmonares graves
✓ Arco aórtico tipo III ou calcificado
✓ Oclusão ou estenose grave da carótida contralateral

NASCET e ECST — A Base para a Indicação de CEA no Sintomático

Antes de comparar CEA vs CAS, é fundamental entender por que a CEA é superior ao tratamento clínico isolado no sintomático — estabelecido pelos dois maiores trials históricos:

NASCET — North American Symptomatic CEA Trial

Estenose >70%:

Grupo CEA9%
Grupo clínico26%

AVC a 2 anos — RRR 65%, ARR 17%

Estenose 50–69%: CEA 15,7% vs clínico 22,2% a 5 anos — benefício menor, mas significativo

ECST — European Carotid Surgery Trial

Resultados a 3 anos:

Grupo CEA14,9%
Grupo clínico26,5%

AVC a 3 anos — ARR 11,6%

Conclusão: O benefício da CEA e o risco sem cirurgia aumentam linearmente com o grau de estenose

Resultados do Mundo Real — Registros VQI e VSNE

Uma preocupação legítima é se os resultados dos RCTs — conduzidos em centros de excelência com operadores altamente selecionados — se reproduzem na prática real. Os dados registrais respondem isso:

VQI (Vascular Quality Initiative) — 52.000 procedimentos

CEA 2,3% vs CAS 3,6% (stroke+morte, sintomáticos de alto risco pelo Medicare)

HR 2,23 (IC 95%: 1,58–3,15; p<0,001) favorecendo CEA. Taxa 2× maior com CAS na população geral e no coorte propensity-matched.

Vascular Study Group of New England (VSNE)

CEA 1,6% vs CAS 5,1% (stroke+morte, sintomáticos)

Diferença ainda maior que nos RCTs — reflete menor experiência operacional com CAS no mundo real vs centros dos trials.

VQI — Análise TCAR vs TF-CAS (3.286 pacientes propensity-matched)

TCAR 1,6% vs TF-CAS 3,1% (stroke+morte intra-hospitalar)

RR 0,51 (IC 95%: 0,37–0,72) — TCAR reduz risco em 49% vs TF-CAS em contexto de mundo real.

Análise de longo prazo (pooled EVA-3S + SPACE + ICST + CREST — 4.754 pacientes): Risco de AVC ou morte a 120 dias — CEA 5,5% vs CAS 8,7% (diferença 3,2%; IC 95%: 1,7–4,7). Após os 120 dias iniciais, as curvas convergem — taxa anual ipsilateral: CEA 0,60% vs CAS 0,64% (sem diferença). Conclusão: ambos são igualmente duráveis a longo prazo, mas a CEA tem vantagem no período perioperatório.

Referências

  1. AbuRahma AF, Avgerinos ED, Chang RW, et al. Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for management of extracranial cerebrovascular disease. J Vasc Surg. 2022;75(1S):4S-22S.
  2. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis (NASCET). N Engl J Med. 1998;339(20):1415-25.
  3. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis (EVA-3S). N Engl J Med. 2006;355(16):1660-71.
  4. International Carotid Stenting Study investigators. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (ICST). Lancet. 2010;375(9719):985-97.
  5. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis (CREST). N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.
  6. Kwolek CJ, Jaff MR, Leal JI, et al. Results of the ROADSTER multicenter trial of transcarotid stenting with dynamic flow reversal. J Vasc Surg. 2015;62(5):1227-34.
  7. Schermerhorn ML, Liang P, Dakour-Aridi H, et al. In-hospital outcomes of transcarotid artery revascularization and carotid endarterectomy in the VQI (ROADSTER-2). J Vasc Surg. 2020;72(5):1594-602.

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Perguntas Frequentes

Por que a CEA é preferida ao stenting carotídeo transfemoral no paciente sintomático?
Quatro grandes ensaios randomizados (EVA-3S, SPACE, ICST e CREST) demonstraram consistentemente maior risco perioperatório de AVC e morte com TF-CAS em comparação à CEA em pacientes sintomáticos de baixo e médio risco cirúrgico. O EVA-3S mostrou incidência de AVC ou morte em 30 dias de 3,9% para CEA vs 9,6% para TF-CAS. O CREST reportou taxa de AVC e morte perioperatória significativamente maior para TF-CAS (6,0% ± 0,9%) vs CEA (3,2% ± 0,7%; HR 1,89; IC 95%: 1,11-3,21; P <0,02). A meta-análise CSTC de 4.754 pacientes dos 4 ensaios confirmou HR de 1,61 (IC 95%: 0,90-2,88) favorecendo CEA para pacientes de 65-69 anos e HR de 2,09 para 70-74 anos. A razão principal: embolização durante a manipulação percutânea do arco aórtico e da carótida comum no acesso transfemoral.
O que é o TCAR e quando está indicado?
O TCAR (Transcarotid Artery Revascularization) é uma técnica híbrida que acessa a carótida comum diretamente via incisão cervical baixa, com proteção cerebral por fluxo reverso durante o stenting. Diferentemente do TF-CAS transfemoral, elimina a manipulação do arco aórtico — principal fonte de embolização. Os ensaios ROADSTER-1 e ROADSTER-2 demonstraram taxa de AVC e morte em 30 dias de 0,6% por protocolo — comparável à CEA e inferior ao TF-CAS. O TCAR está indicado para pacientes com alto risco anatômico ou fisiológico para CEA: anatomia carotídea desfavorável (lesão cervical alta ou intratorácica), pescoço hostil (cirurgia prévia, radioterapia, traqueostomia), reestenose pós-CEA, comorbidades cardiopulmonares graves. O SVS DCV 2022 considera o TCAR superior ou preferível ao TF-CAS para esse perfil de paciente.
O que mostrou o NASCET sobre CEA vs tratamento clínico no sintomático?
O NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) foi o ensaio fundamental que estabeleceu a CEA como tratamento de escolha para estenose carotídea sintomática significativa. Para pacientes com estenose >70%: CEA reduziu o risco relativo de AVC em 65% e o risco absoluto em 17% a 2 anos (26% no braço clínico vs 9% no cirúrgico). Para estenose 50-69%: benefício mais moderado, com redução de risco absoluto de 6,5% a 5 anos. O ECST (European Carotid Surgery Trial) confirmou os resultados, com redução absoluta do risco de AVC em 11,6% no grupo cirúrgico após 3 anos. Esses estudos estabeleceram que o benefício da CEA aumenta com o grau de estenose — pacientes com stenose mais grave têm maior risco sem cirurgia e maior benefício absoluto com a CEA.
Quais critérios definem alto risco cirúrgico para considerar CAS em vez de CEA?
O alto risco cirúrgico para CEA é definido pela combinação de fatores anatômicos e fisiológicos. Fatores anatômicos: lesão carotídea acima de C2, carótida comum intratorácica, pescoço hostil (cirurgia radical prévia, radioterapia cervical, traqueostomia, fístula pós-cirúrgica), oclusão contralateral com necessidade de shunt obrigatório, reestenose pós-CEA. Fatores fisiológicos: insuficiência cardíaca congestiva grau III/IV, angina instável, fração de ejeção <30%, necessidade de cirurgia cardíaca recente, doença pulmonar grave, insuficiência renal avançada, idade >80 anos com comorbidades significativas. Nesses pacientes, o TCAR tem demonstrado resultados comparáveis à CEA com menor risco que o TF-CAS, sendo a alternativa preferencial segundo o SVS DCV 2022.
Quando o stenting carotídeo (TF-CAS ou TCAR) pode ser preferido à CEA?
Situações específicas em que a revascularização por via endovascular pode ser considerada: (1) Alto risco cirúrgico anatômico/fisiológico definido — nesses casos, TCAR é preferido ao TF-CAS; (2) Reestenose pós-CEA — o risco de lesão de nervos cranianos na reoperação favorece a abordagem endovascular; (3) Instabilidade hemodinâmica grave que contraindica anestesia geral — TCAR com anestesia local pode ser viável; (4) Radioterapia cervical prévia com fibrose extensa; (5) Contexto de ensaio clínico prospectivo. Importante: para os pacientes sintomáticos de baixo e médio risco, a CEA permanece como padrão-ouro segundo o Grau 1A das diretrizes SVS DCV 2022, e o desvio desse padrão deve ser justificado individualmente.

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Artigo escrito e validado pelo Dr. Maurício Hiroshi Yamada (CRM-PR 21589 | RQE: 18282). Cirurgião Vascular formado pela UEL, com residência no HSPE/SP e título de especialista pela SBACV. É referência em tratamentos minimamente invasivos (Laser, Radiofrequência e Espuma) na clínica Maringá Vasculares, no Paraná.
⚕️ Aviso médico: O conteúdo desta página tem finalidade exclusivamente educativa e informativa. Não substitui a consulta, o diagnóstico ou o tratamento por um médico especialista. Em caso de sintomas ou dúvidas, procure um profissional de saúde habilitado. Dr. Maurício Hiroshi Yamada — CRM-PR 21589.

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