Dr. Mauricio Hiroshi Yamada

Excelência Técnica e Formação Sólida

Dr. Mauricio Hiroshi Yamada é referência em Cirurgia Vascular e Endovascular. Formado pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), consolidou sua especialização nos maiores centros médicos de São Paulo, incluindo o Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

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Residência em Cirurgia Vascular (IAMSPE-SP)

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Título de Especialista (SBACV)

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Certificação em Doppler Vascular (CBR)

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Cirurgia Endovascular (CBR)

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Maringá Vasculares
ESVS 2023 — E7

AVC Agudo e Emergência Carotídea: Trombólise, Tandem Lesions e Dissecção — ESVS 2023

As Diretrizes ESVS 2023 (Naylor AR et al., EJVES 2023;65:7–111) integram o cirurgião vascular ao protocolo de AVC desde a fase aguda: tandem lesions (LVO + estenose carotídea), CEA de emergência com indicações estritas, dissecção carotídea (CADISS trial: antiagregação = anticoagulação) e crescimento de trombo carotídeo.

Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular em Maringá

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 18 de junho de 2026⏱ 13 min de leitura

Resposta direta: Em AVC agudo com estenose carotídea ipsilateral (tandem lesion), considerar trombectomia mecânica + CEA de emergência em centros especializados. Dissecção carotídea (CAD): anticoagulação ou antiagregação por 3–6 meses têm resultados similares. CEA de urgência é indicada em AVC progressivo com estenose ipsilateral em centros com baixa morbimortalidade — ESVS 2023 E7.

AVC agudo com estenose carotídea — o cirurgião vascular precisa estar dentro da sala de AVC, não esperando a chamada. A ESVS 2023 (Naylor AR et al., EJVES 2023;65:7–111) define o papel da cirurgia vascular no protocolo de emergência neurológica: em paralelo, não sequencial.

Infográfico: AVC agudo e emergência carotídea — tandem lesions, dissecção, CEA emergência — ESVS 2023

Protocolo Integrado AVC + Carotídea — Janelas de Tratamento

0h
4,5h
6h
24h

Trombólise IV

Alteplase 0,9 mg/kg se elegível — iniciar IMEDIATAMENTE independente da estenose carotídea

Trombectomia Mecânica

LVO (oclusão M1, carótida intracraniana) — janela até 6h pelos critérios clínicos

DAWN / DEFUSE-3

Janela estendida até 24h com mismatch perfusão-infarto na RM ou mismatch clínico-imagiológico

Cirurgião Vascular

Acionado desde o início — avaliação da carótida em PARALELO com a fase aguda

Tandem Lesions — O Cenário Mais Complexo

Definição

Oclusão intracraniana de grande vaso (LVO) + estenose carotídea extracraniana ≥50% ipsilateral — presente em 15–30% dos AVCs por LVO.

Passo 1 — Sempre

Trombectomia Mecânica Intracraniana

Prioridade absoluta — restaurar o fluxo intracraniano antes de qualquer decisão sobre a carótida extracraniana

↓

Opção A — Mais utilizada

Stenting carotídeo na mesma sessão

Tratamento definitivo imediato, sem risco de reoclusão por estenose residual

Atenção: exige dupla antiagregação aguda — risco de sangramento intracraniano

Opção B — Alternativa

CEA nas primeiras 48–72h

Menor risco de sangramento, campo cirúrgico não contaminado por stent

Atenção: janela de risco para reoclusão intracraniana pela estenose carotídea residual

ESVS 2023: Não existe RCT definitivo comparando as opções — decisão multidisciplinar (neurologia vascular + cirurgia vascular + neurorradiologia intervencionista), baseada nas características anatômicas e clínicas de cada paciente.

CEA de Emergência — Indicações Estritas

✅ Indicações para CEA de Emergência

Oclusão carotídea aguda

Déficit neurológico minor + boa circulação colateral pelo polígono de Willis

Crescimento de trombo carotídeo

Propagação rápida para carótida interna com flutuação de déficit neurológico

Instabilidade neurológica

Oscilação dos déficits (crescente/decrescente) apesar de anticoagulação adequada

❌ Contraindicações Absolutas

AVC extenso > 1/3 território ACM

Alto risco de transformação hemorrágica por reperfusão — potencialmente fatal

Inconsciência ou coma

Prognóstico neurológico de base já comprometido — risco supera benefício

Instabilidade hemodinâmica

Risco anestésico-cirúrgico insuperável na fase aguda

TC/RM com infarto extenso estabelecido

Reperfusão de tecido já inviável = hemorragia

Dissecção Carotídea — CADISS Trial

A dissecção carotídea espontânea é responsável por ~2% de todos os AVCs isquêmicos e por mais de 20% dos AVCs em pacientes jovens (<45 anos). O CADISS trial definiu o manejo farmacológico:

250

Pacientes

Dissecção carotídea ou vertebral sintomática

3 meses

Seguimento

Desfecho primário: AVC ou AIT

Lancet Neurol 2015

Publicação

Markus et al.

Anticoagulação (warfarina/heparina)

2%

AVC ou AIT em 3 meses

AAS 100 mg/dia

3%

AVC ou AIT em 3 meses (NS)

ESVS 2023 — Conclusão

→ Antiagregação é alternativa tão segura quanto a anticoagulação na dissecção carotídea

→ Duração: 3–6 meses até resolução confirmada pelo Duplex (cicatrização da dissecção)

→ Preferência pela antiagregação em centros sem monitoramento regular de INR

Crescimento de Trombo Carotídeo

🧩

Mecanismo

Trombo fresco na placa rompida da carótida interna propaga-se em direção intracraniana — risco de oclusão da artéria oftálmica (amaurose) ou cerebral média (AVC hemisférico)

🔍

Diagnóstico

Duplex seriado (aceleração progressiva das velocidades, redução do lúmen) ou angiotomografia urgente — fundamental o monitoramento nas primeiras 24–48h após o evento índice

💊

Manejo inicial

Anticoagulação imediata com heparina não fracionada IV — inibe a propagação do trombo. Monitoramento neurológico intensivo com avaliação frequente dos déficits

🔧

Decisão cirúrgica

Se flutuação de déficit ou progressão apesar de anticoagulação: considerar extração endovascular (aspiração/trombectomia) ou CEA de urgência — decisão baseada na extensão do trombo e acessibilidade técnica

Referências

  1. Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, et al. Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2023 Clinical Practice Guidelines of the ESVS. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(1):7-111.
  2. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct (DAWN). N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.
  3. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging (DEFUSE-3). N Engl J Med. 2018;378(8):708-18.
  4. Markus HS, Hayter E, Levi C, et al. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS). Lancet Neurol. 2015;14(4):361-7.
  5. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis (CREST). N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.
  6. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study). Lancet. 2007;370(9596):1432-42.

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Perguntas Frequentes

Qual o papel do cirurgião vascular no protocolo de AVC agudo com estenose carotídea?
A ESVS 2023 define que o cirurgião vascular deve ser acionado em paralelo com a equipe de neurologia vascular — não após a fase aguda. O protocolo integrado funciona assim: a trombólise IV e/ou trombectomia mecânica são realizadas imediatamente se indicadas, independente da estenose carotídea. Simultaneamente, o cirurgião vascular avalia a estenose carotídea extracraniana, define se há tandem lesion e planeja a abordagem da carótida — que pode ser necessária na mesma sessão (stenting) ou nas primeiras 48–72h (CEA). A integração precoce evita atrasos e melhora os desfechos nas tandem lesions.
O que são tandem lesions e qual a sequência de tratamento recomendada pela ESVS 2023?
Tandem lesions são a associação de oclusão intracraniana de grande vaso (LVO — Large Vessel Occlusion, geralmente M1 ou carótida intracraniana) com estenose carotídea extracraniana ≥50% ipsilateral. A sequência recomendada pela ESVS 2023: (1) Trombectomia mecânica intracraniana como primeiro passo — prioridade máxima; (2) Após restauração do fluxo intracraniano, duas opções: Opção A — stenting carotídeo na mesma sessão (mais comum, mas requer dupla antiagregação aguda); Opção B — CEA nas primeiras 48–72h (menor risco de sangramento, mas risco de reoclusão). A decisão é multidisciplinar e não existe RCT definitivo comparando as opções.
Quais são as indicações e contraindicações para CEA de emergência?
Indicações para CEA de emergência pela ESVS 2023: (1) Oclusão carotídea aguda com déficit neurológico minor e circulação colateral suficiente pelo polígono de Willis; (2) Crescimento de trombo carotídeo (propagação rápida para carótida interna) com flutuação de déficit; (3) Instabilidade neurológica com oscilação dos déficits apesar de anticoagulação. Contraindicações absolutas: AVC extenso com >1/3 do território da ACM (alto risco de transformação hemorrágica por reperfusão), inconsciência ou coma, instabilidade hemodinâmica, TC mostrando infarto estabelecido extenso.
O CADISS trial mudou o manejo da dissecção carotídea?
Sim. O CADISS (Cervical Artery Dissection in Stroke Study) randomizou 250 pacientes com dissecção carotídea ou vertebral sintomática para anticoagulação (warfarina ou heparina) vs antiagregação (AAS). O desfecho primário (AVC ou AIT em 3 meses) foi: anticoagulação 2% vs AAS 3% — diferença não significativa. O CADISS demonstrou que a antiagregação é uma alternativa tão segura quanto a anticoagulação para a dissecção carotídea. A ESVS 2023 recomenda ambas as opções como equivalentes, com preferência pela antiagregação em centros com menos experiência em monitoramento de anticoagulação. Duração: 3–6 meses até resolução no Duplex.
Como se maneja o crescimento de trombo carotídeo?
O crescimento de trombo carotídeo (propagação do trombo da placa rompida para a luz da carótida interna, com progressão em direção intracraniana) é uma emergência vascular. O diagnóstico é feito por Duplex seriado (aceleração progressiva das velocidades e redução do lúmen) ou angiotomografia urgente. O manejo inclui: anticoagulação imediata com heparina não fracionada IV (inibição da propagação), monitoramento neurológico intensivo. Se houver flutuação dos déficits ou progressão apesar da anticoagulação, considerar extração endovascular (aspiração ou trombectomia) ou CEA de urgência — decisão baseada na acessibilidade técnica e na extensão do trombo.
Qual a diferença entre a janela de trombólise e a de trombectomia no AVC com estenose carotídea?
A trombólise IV com alteplase tem janela de 4,5h desde o início dos sintomas, com dose de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg). A trombectomia mecânica pode ser realizada em até 6h para oclusões de grande vaso (critérios clínicos) e em até 24h para pacientes selecionados pelos critérios DAWN (mismatch clínico-imagiológico) ou DEFUSE-3 (mismatch perfusão-infarto na RM). A estenose carotídea extracraniana não é contraindicação à trombólise IV — ela deve ser realizada imediatamente se elegível, mesmo que haja tandem lesion. A avaliação da carótida ocorre em paralelo, não substitui a fase aguda.

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Artigo escrito e validado pelo Dr. Maurício Hiroshi Yamada (CRM-PR 21589 | RQE: 18282). Cirurgião Vascular formado pela UEL, com residência no HSPE/SP e título de especialista pela SBACV. É referência em tratamentos minimamente invasivos (Laser, Radiofrequência e Espuma) na clínica Maringá Vasculares, no Paraná.
⚕️ Aviso médico: O conteúdo desta página tem finalidade exclusivamente educativa e informativa. Não substitui a consulta, o diagnóstico ou o tratamento por um médico especialista. Em caso de sintomas ou dúvidas, procure um profissional de saúde habilitado. Dr. Maurício Hiroshi Yamada — CRM-PR 21589.

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