Dr. Mauricio Hiroshi Yamada

Excelência Técnica e Formação Sólida

Dr. Mauricio Hiroshi Yamada é referência em Cirurgia Vascular e Endovascular. Formado pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), consolidou sua especialização nos maiores centros médicos de São Paulo, incluindo o Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

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Residência em Cirurgia Vascular (IAMSPE-SP)

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Título de Especialista (SBACV)

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Certificação em Doppler Vascular (CBR)

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Cirurgia Endovascular (CBR)

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Maringá Vasculares
ESVS 2023 — E6

CAS vs CEA na Estenose Carotídea Sintomática: Quatro Trials, TCAR e Quando Escolher — ESVS 2023

As Diretrizes ESVS 2023 (Naylor AR et al., EJVES 2023;65:7–111) sintetizam EVA-3S, SPACE, ICST e CREST: CAS aumenta o risco de AVC perioperatório em 60–70% vs CEA no sintomático. O TCAR (ROADSTER-2: 1,6% AVC/morte) muda o cenário para casos selecionados. A escolha correta depende da anatomia, não da preferência técnica.

Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular em Maringá

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 18 de junho de 2026⏱ 14 min de leitura

Resposta direta: Quatro trials (>6.000 pacientes — EVA-3S, SPACE, ICST, CREST): CAS apresenta 60–70% mais AVC perioperatório vs CEA em estenose sintomática. CAS é preferido em alto risco cirúrgico (pescoço irradiado, reestenose), em centros experientes, ou quando CEA não é tecnicamente viável. TCAR (transcarotid artery revascularization) tem dados promissores — ESVS 2023 E6.

Quatro grandes trials randomizados, mais de 6.000 pacientes, uma conclusão consistente: CAS tem maior risco de AVC nas primeiras 48h que a CEA na estenose sintomática. Mas há casos em que o CAS é a única opção — e o TCAR muda o jogo. A ESVS 2023 (Naylor AR et al., EJVES 2023;65:7–111) define quando cada escolha é justificada.

Infográfico: CAS vs CEA na estenose sintomática — EVA-3S, SPACE, ICST, CREST, TCAR — ESVS 2023

Os 4 Trials — AVC/Morte a 30 Dias em Sintomáticos

Trial (ano)NCASCEAResultado
EVA-3S (2006)5279,6%3,9%CEA superior — RR 2,5 (p<0,001)
SPACE (2006)1.1837,7%6,5%Tendência para CEA (NS) — trial não conclusivo
ICST (2010)1.7138,5%5,4%CEA superior — RR 1,6 (p=0,006)
CREST (2010)2.5026,0%3,2%Mais AVC com CAS; mais IAM com CEA*

*CREST: o desfecho composto (AVC+IAM+morte) foi similar. Mas AVC — o desfecho mais relevante para o paciente com estenose carotídea — foi significativamente maior com CAS.

Metanálise dos 4 Trials

CAS aumenta o risco de AVC perioperatório em 60–70% comparado à CEA no paciente sintomático. O risco absoluto adicional é de aproximadamente 3–5 pontos percentuais nas primeiras 48–72h — um custo não desprezível em uma intervenção cujo objetivo principal é prevenir AVC.

ESVS 2023 (Grau 1A): CEA é preferencial ao CAS em pacientes sintomáticos com anatomia cirurgicamente favorável e risco cirúrgico aceitável.

Por Que o CAS Embola Mais — Mecanismo Fisiopatológico

1

Guia no Arco Aórtico

A passagem do guia pelo arco aórtico e para os vasos supraaórticos fragmenta placa aterosclerótica aórtica — principal diferença em relação à CEA, que não requer acesso ao arco.

→ Embolização proximal — micro e macroêmbolos sistêmicos

2

Travessia da Estenose

Antes do stent, o guia e o sistema de liberação atravessam a placa vulnerável — fragmentos são deslocados distalmente para a circulação cerebral.

→ Embolização carotídea direta — fragmentos de placa instável

3

Abertura do Stent (crush)

A expansão do stent "esmaga" a placa contra a parede arterial, liberando micropartículas que podem migrar para a circulação cerebral distal.

→ Microembolização cerebral — DWI positivo assintomático em >40% dos casos

🛡️

Filtros de Proteção Distal

Capturam >90% das partículas >80 μm — mas NÃO previnem microêmbolos, que são os principais responsáveis pelos infartos silenciosos na difusão.

→ Limitação importante: proteção parcial apenas

Quando o CAS É a Escolha Correta no Sintomático

✅ Indicações Corretas para CAS

Pescoço irradiado

Fibrose pós-radioterapia torna a dissecção de alto risco — campo cirúrgico "congelado"

Reestenose pós-CEA

Campo fibrótico + risco aumentado de lesão de nervos cranianos na re-exploração

Nervo craniano contralateral paralisado

CEA ipsilateral pode causar lesão bilateral de nervo laríngeo → disfagia grave

Estenose C1-C2 ou intratorácica

Inacessível pela abordagem cervical padrão

Alto risco cardíaco grave para AG

Avaliado individualmente — não por critério único

❌ CAS NÃO deve ser escolhido quando

✕Anatomia cirurgicamente favorável — CEA é preferencial (Grau 1A)
✕Apenas por preferência técnica do intervencionista
✕Arco aórtico tipo III ou calcificação extensa
✕Tortuosidade significativa da carótida interna
✕Trombo flutuante ou placa instável altamente vulnerável
✕Paciente > 70 anos com anatomia favorável (subgrupo CREST)

TCAR — TransCarotid Artery Revascularization

Princípio do Fluxo Reverso — Proteção Máxima

1.Incisão cervical pequena + canulação direta da carótida comum
2.Ativação do sistema de fluxo reverso → sangue flui CONTRA a lesão (proximal → distal → filtro extracorpóreo → veia femoral)
3.Stenting sob proteção de fluxo invertido — sem guia no arco aórtico
4.Elimina a embolização proximal — principal vantagem sobre CAS transfemoral

ROADSTER-1

N: 141 pacientes (mistos: sintomáticos e assintomáticos)

AVC/morte 30 dias:

1,4%

Resultado comparável à CEA

ROADSTER-2

N: 692 pacientes — maior registro TCAR

AVC/morte 30 dias:

1,6%

Melhor que CAS transfemoral histórico nos sintomáticos

Nota: ROADSTER inclui pacientes mistos. RCTs comparando TCAR vs CEA vs CAS em sintomáticos estão em andamento — dados definitivos ainda pendentes.

Vigilância Pós-CAS — Duplex e Critérios de Reestenose

1 mês

Duplex baseline pós-stent

6 meses

Controle de reestenose precoce

12 meses

Avaliação anual

Anual

Se estável

Critério de Reestenose In-Stent

PSV >300 cm/s OU razão PSV carótida / subclávia > 4

Reestenose Moderada (50–70%)

Intensificar vigilância para a cada 6 meses — monitoramento clínico

Reestenose Grave (>70%)

Angioplastia com balão (1ª escolha) — re-stenting para casos refratários selecionados

Referências

  1. Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, et al. Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2023 Clinical Practice Guidelines of the ESVS. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(1):7-111.
  2. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis (EVA-3S). N Engl J Med. 2006;355(16):1660-71.
  3. SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients. Lancet. 2006;368(9543):1239-47.
  4. International Carotid Stenting Study investigators. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (ICST). Lancet. 2010;375(9719):985-97.
  5. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis (CREST). N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.
  6. Kwolek CJ, Jaff MR, Leal JI, et al. Results of the ROADSTER multicenter trial of transcarotid stenting with dynamic flow reversal. J Vasc Surg. 2015;62(5):1227-34.
  7. Schermerhorn ML, Liang P, Dakour-Aridi H, et al. In-hospital outcomes of transcarotid artery revascularization and carotid endarterectomy in the VQI. J Vasc Surg. 2020;72(5):1594-602.

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Perguntas Frequentes

O que mostram os 4 grandes trials sobre CAS vs CEA na estenose sintomática?
Os quatro trials randomizados — EVA-3S (527 pacientes, França), SPACE (1.183 pacientes, Alemanha/Áustria), ICST (1.713 pacientes, Escandinávia) e CREST (2.502 pacientes, EUA/Canadá) — demonstraram um padrão consistente: CAS apresenta maior risco de AVC perioperatório nas primeiras 48–72h comparado à CEA em pacientes sintomáticos. EVA-3S: CAS 9,6% vs CEA 3,9% (RR 2,5); SPACE: CAS 7,7% vs CEA 6,5% (tendência, NS); ICST: CAS 8,5% vs CEA 5,4% (RR 1,6, p=0,006); CREST: CAS 6,0% vs CEA 3,2% em AVC, mas com mais infarto do miocárdio no grupo CEA. A metanálise desses trials indica que CAS aumenta o risco de AVC perioperatório em 60–70% comparado à CEA no sintomático.
Por que o CAS causa mais AVC nas primeiras 48h que a CEA na estenose sintomática?
A fisiopatologia do AVC perioperatório com CAS é predominantemente embólica, com três mecanismos principais: (1) Manipulação do guia no arco aórtico — fragmentos de placa aterosclerótica aórtica são deslocados durante a passagem do guia para o arco; (2) Passagem do guia e do sistema de liberação pela estenose carotídea antes do stent — fragmentos da placa vulnerável são mobilizados distalmente; (3) Abertura do stent "esmaga" a placa contra a parede — fragmentos migram distalmente. Os filtros de proteção distal capturam partículas >80 μm em >90% dos casos, mas não previnem microêmbolos — que são os principais responsáveis pelos infartos cerebrais detectados na difusão (DWI positivo assintomático).
Quando o CAS é a escolha correta na estenose sintomática?
A ESVS 2023 define situações anatômicas e clínicas nas quais o CAS é preferencial mesmo no sintomático: (1) Pescoço irradiado — fibrose pós-radioterapia torna a dissecção cirúrgica extremamente difícil e de alto risco; (2) Reestenose pós-CEA — o campo fibrótico e o risco de lesão de nervos cranianos tornam o CAS a opção mais segura; (3) Paralisia de nervo craniano contralateral (p. ex. nervo laríngeo recorrente) — a CEA ipsilateral pode causar lesão bilateral com disfagia grave; (4) Estenose anatomicamente inacessível cirurgicamente (C1-C2 ou intratorácica); (5) Alto risco cardíaco grave para anestesia geral, quando avaliado cuidadosamente. O CAS não deve ser escolhido como padrão no sintomático com anatomia favorável.
O que é o TCAR e por que apresenta melhores resultados que o CAS transfemoral?
O TCAR (TransCarotid Artery Revascularization) é uma técnica que combina elementos do CAS e da CEA: a carótida comum é acessada cirurgicamente (small neck incision), um sistema de proteção por fluxo reverso é ativado — invertendo o sentido do fluxo sanguíneo carotídeo para um circuito extracorpóreo com filtro — e o stent é posicionado sem que o guia precise percorrer o arco aórtico. Isso elimina o principal mecanismo de embolização proximal do CAS transfemoral. ROADSTER-1 (141 pacientes): AVC/morte 30d = 1,4%. ROADSTER-2 (692 pacientes): AVC/morte 30d = 1,6%. Resultados comparáveis à CEA — significativamente melhores que o CAS transfemoral histórico nos sintomáticos.
Qual o protocolo de vigilância por Duplex após CAS?
A ESVS 2023 recomenda: Duplex em 1 mês (baseline pós-stent), 6 meses, 12 meses e depois anual. Os critérios de reestenose in-stent pelo Duplex são: velocidade sistólica de pico (PSV) >300 cm/s ou razão PSV carótida/subclávia >4. Reestenose moderada (50–70%): intensificar vigilância para a cada 6 meses. Reestenose grave (>70%): considerar retratamento — angioplastia com balão é a primeira opção na maioria dos casos; re-stenting reservado para casos selecionados de reestenose focal refratária. A restenose in-stent tem etiologia diferente da reestenose pós-CEA (hiperplasia intimal vs aterosclerose) e a maioria responde bem à angioplastia.
O CREST mostrou benefício de CEA sobre CAS em algum subgrupo específico?
O CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial, 2.502 pacientes) não mostrou diferença significativa no desfecho primário composto (AVC, infarto do miocárdio e morte perioperatória) entre CEA e CAS. Mas houve diferença qualitativa: CAS teve mais AVC (especialmente minor) e CEA teve mais infartos do miocárdio periprocedurais. A análise de subgrupo por idade mostrou que pacientes >70 anos tiveram resultados consideravelmente melhores com CEA — esse dado é especialmente relevante para a prática, pois a maioria dos pacientes com estenose carotídea sintomática tem >65 anos. A ESVS 2023 usa esse dado para reforçar a preferência pela CEA em sintomáticos com anatomia favorável, especialmente idosos.

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Artigo escrito e validado pelo Dr. Maurício Hiroshi Yamada (CRM-PR 21589 | RQE: 18282). Cirurgião Vascular formado pela UEL, com residência no HSPE/SP e título de especialista pela SBACV. É referência em tratamentos minimamente invasivos (Laser, Radiofrequência e Espuma) na clínica Maringá Vasculares, no Paraná.
⚕️ Aviso médico: O conteúdo desta página tem finalidade exclusivamente educativa e informativa. Não substitui a consulta, o diagnóstico ou o tratamento por um médico especialista. Em caso de sintomas ou dúvidas, procure um profissional de saúde habilitado. Dr. Maurício Hiroshi Yamada — CRM-PR 21589.

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