Question 1

Qual a sequência recomendada: CEA antes ou depois do CABG?

Accepted Answer

O SVS DCV 2022 (Rec 5.1 — Grau 2C) sugere CEA antes ou concomitante ao CABG para pacientes sintomáticos com estenose carotídea de 50-99% que também necessitam de revascularização coronariana. A lógica é reduzir o risco de AVC perioperatório durante o CABG — a estenose carotídea significativa é um fator de risco independente para AVC relacionado à cirurgia de revascularização coronariana. Estudos observacionais mostraram que CABG primeiro vs CEA combinada apresentaram riscos semelhantes de morte (RR 0,58-0,94), AVC (RR 0,87-1,4) e IAM (RR 0,64-0,51) — sem diferença estatisticamente significativa. A sequência depende principalmente do quadro clínico: se o paciente está em isquemia coronariana aguda instável, o CABG pode ser priorizado; se o paciente teve sintoma neurológico recente, a CEA tem prioridade.

Question 2

Quando a abordagem síncrona (CEA + CABG na mesma sessão) é indicada?

Accepted Answer

A Recomendação 5.3 (Grau 2B) sugere que a decisão entre abordagem estadiada (CEA primeiro, depois CABG) vs síncrona (CEA + CABG juntas) seja individualizada conforme: (1) Timing dos procedimentos — CEA urgente por sintoma neurológico recente pode ser feita sob anestesia local antes do CABG com anestesia geral; (2) Necessidade de anticoagulação/antiagregação — o regime terapêutico ideal varia entre os dois procedimentos; (3) Anatomia do paciente — acesso cirúrgico combinado é mais desafiador; (4) Características do paciente — risco cardíaco e neurológico individuais. A abordagem síncrona é preferida quando ambas as condições são urgentes: paciente com angina instável e AIT recente por estenose carotídea. A experiência institucional com o procedimento combinado é fator determinante — cirurgias síncronas têm curva de aprendizado técnica e de coordenação entre equipes.

Question 3

Pacientes com estenose carotídea assintomática bilateral grave devem ser operados antes do CABG?

Accepted Answer

Sim, conforme a Recomendação 5.2 (Grau 2C). Para pacientes com estenose bilateral grave (70-99%) ou estenose grave assintomática com oclusão contralateral, o SVS DCV 2022 sugere CEA antes ou concomitante ao CABG — mesmo nos assintomáticos. A razão: o CABG em si é um procedimento de alto risco neurológico quando há estenose carotídea bilateral grave. A presença de estenose severa bilateral ou da combinação estenose grave + oclusão contralateral compromete significativamente a reserva cerebrovascular ipsilateral, elevando o risco de AVC durante a hipotensão e as variações de fluxo do bypass cardiopulmonar. Para estenose assintomática unilateral leve-moderada (<70%) sem oclusão contralateral, a indicação de CEA profilática antes do CABG é mais questionável e deve ser individualizada.

Question 4

Como decidir entre CEA e CAS em paciente que também precisa de CABG?

Accepted Answer

A Recomendação 5.3 (Grau 2B) sugere que a escolha entre CEA e CAS na presença de DAC com indicação de CABG seja determinada por: (1) Timing do procedimento — o CAS pode ser tecnicamente mais fácil de realizar antes do CABG com menor invasividade imediata, mas as evidências são mais limitadas que para CEA; (2) Necessidade de anticoagulação — o CAS requer dupla antiagregação plaquetária pós-stent, o que pode complicar o CABG subsequente e aumentar o risco de sangramento; (3) Anatomia do paciente — pacientes amenáveis à ICP (intervenção coronária percutânea) em vez de CABG podem se beneficiar de CAS + ICP sequencial, evitando cirurgia aberta nos dois territórios; (4) Anestesia local — CEA pode ser realizada sob anestesia local antes do CABG com anestesia geral. Quando o CAS é escolhido, o TCAR deve ser preferido ao TF-CAS pelas evidências de menor risco embólico demonstradas no contexto geral de revascularização carotídea.

Question 5

Qual o risco de AVC durante o CABG em pacientes com estenose carotídea?

Accepted Answer

A prevalência de estenose carotídea oculta em pacientes que vão realizar CABG varia de 8% a 25%, dependendo da população estudada e dos critérios diagnósticos. A presença de estenose carotídea é um fator de risco independente para AVC perioperatório no CABG. Em dois estudos comparativos de rastreamento pré-CABG: Berens et al. identificaram estenose bilateral grave ou unilateral total em 11,8% dos pacientes rastreados, e o tratamento da estenose identificada antes do CABG reduziu significativamente a taxa de AVC. Lin et al. demonstraram prevalência de 17% para estenose ≥50% e 5,9% para ≥80% em pacientes para CABG — sem diferença nos desfechos clínicos entre rastreados e não rastreados nos pacientes sem estenose detectada. A prevalência aumenta com sopro carotídeo associado, história de TIA/AVC, DAP periférica e idade avançada.

Excelência Técnica e Formação Sólida

Estenose Carotídea Associada à Doença Coronariana: Qual a Sequência de Revascularização? — SVS DCV 2022 G5

Recomendações 5.1, 5.2 e 5.3 — SVS DCV 2022

Fluxograma de Decisão — CEA + CABG

Abordagem Estadiada vs Síncrona — Fatores de Decisão

Prevalência de Estenose Carotídea em Candidatos a CABG

Referências

Perguntas Frequentes

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