Dr. Mauricio Hiroshi Yamada

Excelência Técnica e Formação Sólida

Dr. Mauricio Hiroshi Yamada é referência em Cirurgia Vascular e Endovascular. Formado pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), consolidou sua especialização nos maiores centros médicos de São Paulo, incluindo o Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

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Residência em Cirurgia Vascular (IAMSPE-SP)

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Título de Especialista (SBACV)

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Certificação em Doppler Vascular (CBR)

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Cirurgia Endovascular (CBR)

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Maringá Vasculares
ESVS 2023 — E8

Artéria Vertebral, Reestenose Pós-CEA e Situações Especiais — ESVS 2023

Encerramento da Série ESVS 2023 Carotídea. As Diretrizes ESVS 2023 (Naylor AR et al., EJVES 2023;65:7–111) cobrem: VAST trial (BMT superior ao stenting vertebral), síndrome do roubo da subclávia, reestenose pós-CEA (hiperplasia precoce vs aterosclerose tardia), estenose por radiação e sequência no tratamento bilateral.

Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular em Maringá

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 18 de junho de 2026⏱ 13 min de leitura

Resposta direta: VAST trial: terapia medicamentosa máxima (BMT) é superior ao stenting de artéria vertebral em prevenção de AVC posterior. Síndrome do roubo da subclávia: tratamento endovascular (angioplastia/stent) é primeira escolha quando sintomática. Reestenose pós-CEA: <30% = seguimento; ≥50% = reintervenção; hiperplasia miointimal precoce tem melhor resposta à angioplastia — ESVS 2023 E8.

Encerramos a série com os casos que ninguém encontra com frequência, mas exigem protocolo próprio. A ESVS 2023 (Naylor AR et al., EJVES 2023;65:7–111) tem posição clara sobre artéria vertebral — com evidência surpreendente do VAST trial —, reestenose pós-CEA, carótida irradiada e bilateral.

Infográfico: artéria vertebral, reestenose e situações especiais — ESVS 2023 — encerramento da série

Doença de Artéria Vertebral — Epidemiologia e Diagnóstico

🧠

20%

dos AVCs isquêmicos são de circulação posterior

🔍

V0–V1

Origem vertebral — segmento mais comum e acessível para tratamento

💊

BMT

1ª linha para estenose vertebral sintomática — ESVS 2023 Grau 1B

Síndrome de AVC Posterior — Diagnóstico Frequentemente Atrasado

Vertigem + diplopia + disfagia + ataxia + síndrome de Wallenberg (Horner ipsilateral + hemianestesia facial + hemianestesia corporal cruzada). Diferencial com labirintite e vertigem posicional → manter índice de suspeita alto. Duplex vertebral: PSV >120 cm/s na origem como critério de estenose significativa.

VAST Trial — O Trial que Mudou a Prática na Vertebral

182

Pacientes

AVC/AIT de circulação posterior + estenose vertebral

3 anos

Seguimento

Desfecho primário: AVC recorrente

Lancet Neurol 2017

Publicação

VAST Investigators

Stenting + BMT

7%

AVC recorrente em 3 anos

+ 5% AVC perioperatório do stenting

BMT isolada

4%

AVC recorrente em 3 anos

Sem risco procedural

HR 1,45 — Stenting piorou os desfechos

O stenting vertebral não apenas não beneficiou os pacientes — apresentou tendência a resultados piores que a BMT isolada. O risco perioperatório do stenting (5% de AVC) consumiu completamente qualquer benefício potencial a longo prazo.

ESVS 2023 — Grau 1B: BMT otimizada como primeira linha para estenose vertebral sintomática. Stenting somente após falha de BMT após 3–6 meses de tratamento otimizado.

Síndrome do Roubo da Subclávia — Diagnóstico e Tratamento

Estenose da subclávia proximal à origem da vertebral → gradiente de pressão → fluxo retrógrado na vertebral durante exercício do membro superior → isquemia de circulação posterior.

Fase 1

Alternante

Assintomático

Fase 2

Diminuído

Oligossintomático

Fase 3

Totalmente retrógrado

Sintomático (síncope/AVC)

Tratamento

Angioplastia com stent da artéria subclávia — taxa de sucesso técnico >95%. Resolução imediata do roubo confirmada pelo Duplex intraoperatório. Alternativa cirúrgica: transposição subclávia para carótida (bypass), reservada para falha endovascular ou anatomia desfavorável.

Reestenose Pós-CEA — Dois Mecanismos, Duas Condutas

CaracterísticaPrecoce (< 2 anos)Tardia (> 2 anos)
MecanismoHiperplasia intimalAterosclerose verdadeira
Aspecto no DuplexLisa, hipoecóicaPlaca típica, ecogenicidade variável
Risco embólicoBaixoAlto (como estenose primária)
SintomasRaramente sintomáticaPode ser sintomática
Conduta geralVigilância com DuplexMesmos critérios da estenose primária
Se sintomáticaCAS preferencial (campo fibrótico)CEA ou CAS — campo fibrótico ainda favorece CAS

Situações Especiais — Radiação e Estenose Bilateral

Estenose por Radiação

→ Fibrose mediastinal e cervical pós-radioterapia

→ Nervos cranianos no campo irradiado — dissecção de alto risco

→ Tecidos frágeis: sangramento, cicatrização comprometida

ESVS 2023 — Recomendação

CAS ou TCAR como abordagem preferencial — tanto no sintomático quanto no assintomático que preenche critérios

Estenose Bilateral — Sequência

1Tratar primeiro o lado ipsilateral ao evento neurológico (sintomático) ou ao maior risco pelo ECST-2 (assintomático)
2Intervalo mínimo de 4–6 semanas entre os procedimentos dos dois lados
3Avaliar risco de paralisia bilateral de nervo laríngeo recorrente (X) se CEA bilateral planejada — considerar CAS contralateral

Série ESVS 2023 Carotídea — Encerramento

8 posts · 8 infográficos · Naylor AR et al., EJVES 2023;65:7–111

E1

Imagem + Risco

E2

Assintomática: Historia

E3

Assintomática: CEA/CAS

E4

Sintomática: Timing

E5

Sintomática: CEA técnica

E6

CAS vs CEA + TCAR

E7

AVC Agudo + Emergência

E8

Vertebral + Especiais

Referências

  1. Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, et al. Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2023 Clinical Practice Guidelines of the ESVS. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(1):7-111.
  2. Markus HS, Larsson SC, Kuker W, et al. Stenting for symptomatic vertebral artery stenosis: the Vertebral Artery Ischaemia Stenting Trial (VAST). Neurology. 2017;89(12):1229-36.
  3. Halliday A, Bulbulia R, Naughten E, et al. Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2). Lancet. 2021;398(10309):1467-81.
  4. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis (SAMMPRIS). N Engl J Med. 2011;365(11):993-1003.
  5. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis (CREST). N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.
  6. Paraskevas KI, Mikhailidis DP, Veith FJ, et al. Comparison of the five 2011 and 2017 ESVS guidelines for management of extracranial carotid and vertebral artery disease. J Vasc Surg. 2018;68(2):612-22.

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Perguntas Frequentes

O que o VAST trial mostrou sobre o stenting da artéria vertebral?
O VAST (Vertebral Artery Stenting Trial) randomizou 182 pacientes com AVC ou AIT de circulação posterior atribuído a estenose vertebral para stenting + BMT vs BMT isolada. O resultado surpreendeu: AVC recorrente em 3 anos foi de 7% no grupo stenting vs 4% no grupo BMT (HR 1,45 — favorável à BMT). Além disso, houve 5% de AVC perioperatório no grupo stenting. Conclusão da ESVS 2023 (Grau 1B): BMT é a primeira linha para estenose vertebral sintomática; stenting deve ser reservado para falha de BMT após 3–6 meses de tratamento otimizado.
Como se diagnostica e trata a síndrome do roubo da subclávia?
A síndrome do roubo da subclávia ocorre quando há estenose significativa da artéria subclávia proximal à origem da artéria vertebral — o gradiente de pressão faz com que o sangue flua de forma retrógrada pela vertebral (da circulação posterior para o membro superior durante exercício). O diagnóstico é feito pelo Duplex: fluxo retrógrado na vertebral em repouso ou induzido por exercício do membro superior. As três fases pelo Duplex: Fase 1 (alternante — assintomática), Fase 2 (fluxo diminuído — oligossintomática) e Fase 3 (totalmente retrógrado — sintomática com síncope ou AVC posterior). Sintomas: síncope ou AVC de circulação posterior + claudicação do membro superior ipsilateral. O tratamento de primeira linha é a angioplastia com stent da subclávia — com taxa de sucesso técnico >95%.
Qual a diferença entre reestenose pós-CEA precoce e tardia?
A reestenose pós-CEA tem dois mecanismos fisiopatológicos distintos com condutas diferentes. Reestenose precoce (<2 anos): hiperplasia da íntima — lesão lisa, hipoecóica, baixo risco embólico, raramente sintomática. Conduta: vigilância com Duplex; se sintomática, CAS é preferencial (campo cirúrgico fibrótico e difícil). Reestenose tardia (>2 anos): aterosclerose verdadeira — placa típica com ecogenicidade variável, risco embólico real, pode ser sintomática. Conduta: semelhante à estenose primária — mesmos critérios de indicação de CEA ou CAS; campo fibrótico ainda favorece CAS como opção inicial.
Por que a estenose carotídea por radiação é tratada preferencialmente por via endovascular?
A radioterapia cervical causa fibrose mediastinal e cervical progressiva, cicatrização dos planos de dissecção e envolvimento dos nervos cranianos no campo irradiado. A re-exploração cirúrgica em campo irradiado apresenta riscos significativamente maiores: maior taxa de lesão de nervo craniano (VII, X, XI, XII), sangramento por fragilidade tecidual, dificuldade de hemostasia e cicatrização comprometida. Por isso, a ESVS 2023 recomenda CAS ou TCAR como abordagens preferenciais em pacientes com estenose carotídea por radiação — tanto no sintomático quanto no assintomático que preenche os critérios de intervenção.
Como sequenciar o tratamento na estenose carotídea bilateral?
A ESVS 2023 recomenda: (1) Tratar primeiro o lado ipsilateral ao evento neurológico (se o paciente for sintomático) — esse é o lado de maior urgência; (2) Se o paciente for assintomático bilateral: tratar primeiro o lado de maior risco pelo ECST-2 score (estenose mais grave + placa mais vulnerável + microembolização presente); (3) Intervalo mínimo de 4–6 semanas entre os procedimentos dos dois lados; (4) Avaliar o risco de paralisia bilateral de nervos cranianos quando a CEA bilateral está planejada — especialmente o nervo laríngeo recorrente (X), que pode causar disfagia grave se lesionado bilateralmente.
Qual a abordagem recomendada para estenose da artéria vertebral intracraniana (V4)?
A estenose vertebral intracraniana (segmento V4, após a entrada no forame magno) é tecnicamente mais difícil de tratar e apresenta maior risco com stenting comparada à estenose extracraniana (V0-V1). O SAMMPRIS trial (artérias intracranianas em geral) demonstrou que stenting intracraniano tem risco perioperatório 2–3 vezes maior que BMT. A ESVS 2023 recomenda BMT otimizada como primeira linha para a estenose vertebral em todos os segmentos. Para a doença V4 sintomática refratária à BMT, o stenting pode ser considerado em centros altamente especializados — mas a evidência permanece limitada e o risco procedural é substancial.

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Artigo escrito e validado pelo Dr. Maurício Hiroshi Yamada (CRM-PR 21589 | RQE: 18282). Cirurgião Vascular formado pela UEL, com residência no HSPE/SP e título de especialista pela SBACV. É referência em tratamentos minimamente invasivos (Laser, Radiofrequência e Espuma) na clínica Maringá Vasculares, no Paraná.
⚕️ Aviso médico: O conteúdo desta página tem finalidade exclusivamente educativa e informativa. Não substitui a consulta, o diagnóstico ou o tratamento por um médico especialista. Em caso de sintomas ou dúvidas, procure um profissional de saúde habilitado. Dr. Maurício Hiroshi Yamada — CRM-PR 21589.

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