TVP: Diretrizes ESVS 2021 — Parte 1: Fundamentos, Metodologia e Perspectiva do Paciente
Guia para especialistas: como a diretriz ESVS 2021 sobre trombose venosa foi elaborada, o sistema de graduação de recomendações (Classes I-III, Níveis A-C) e a perspectiva do paciente.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: As Diretrizes ESVS 2021 para TVP (EJVES 2021;61:9-82) usam o sistema GRADE: Classe I = deve-se fazer; IIa = deve-se considerar; IIb = pode-se considerar; III = não deve. Nível A = múltiplos ECRs; B = 1 ECR ou estudos de coorte; C = consenso de especialistas. Entender essa hierarquia é essencial para interpretar cada recomendação.
Em 2021, a European Society for Vascular Surgery (ESVS) publicou sua diretriz de prática clínica sobre o manejo da trombose venosa — um dos documentos mais completos já produzidos sobre o tema, cobrindo desde a TVP de membros inferiores até localizações incomuns como a trombose esplâncnica e de seios venosos cerebrais. Esta é a primeira de uma série de artigos para especialistas que traduz, capítulo a capítulo, as recomendações da ESVS 2021 para a prática clínica. Antes de entrarmos nos aspectos clínicos, é essencial entender como essas recomendações foram construídas e como devem ser interpretadas.
Assista: Fundamentos e Metodologia da Diretriz ESVS 2021
1. O Espectro da Doença Tromboembólica Venosa (TEV)
Antes de detalhar qualquer recomendação, é preciso delimitar o escopo da diretriz. A ESVS 2021 trata o tromboembolismo venoso como um espectro de apresentações anatômicas, cada uma com fisiopatologia, risco e manejo próprios — e que serão abordadas em capítulos específicos desta série:
O foco central da diretriz. Inclui TVP proximal (iliofemoral) e distal (calf DVT), pelo risco de embolia pulmonar e síndrome pós-trombótica.
Trombose em veias do sistema superficial (ex.: safena magna). Geralmente menos grave isolada, mas pode propagar-se para o sistema venoso profundo.
Trombose nas veias subclávia, axilar ou jugular, frequentemente associada a cateteres venosos centrais, marcapassos ou síndrome do desfiladeiro torácico.
Trombose esplâncnica (porta, mesentérica, esplênica), de seios venosos cerebrais e de veia renal — cada uma com investigação etiológica e tratamento específicos.
2. Rigor Metodológico: Como a ESVS 2021 Foi Elaborada
A força de uma recomendação depende diretamente do rigor do processo que a gerou. A ESVS 2021 seguiu um processo estruturado e auditável, com marcos bem definidos:
O processo de elaboração foi iniciado formalmente em 2017.
Guideline Writing Committee multidisciplinar e multinacional.
Busca nas bases MEDLINE, Embase e Cochrane Library, priorizando RCTs e meta-análises.
Revisão por pares por 11 membros do Guidelines Committee e 7 revisores externos.
Documento final aprovado pelo comitê em agosto de 2020.
Eur J Vasc Endovasc Surg, volume 61, com atualização periódica planejada.
3. Sistema de Graduação de Recomendações (Classes ESC)
Como a maioria das diretrizes cardiovasculares europeias, a ESVS 2021 adota o sistema de graduação da European Society of Cardiology (ESC), combinando uma Classe de Recomendação (força da recomendação) com um Nível de Evidência(qualidade dos dados que a sustentam). Entender essa combinação é essencial para interpretar corretamente cada recomendação ao longo desta série.
| Classe | Definição | Implicação Prática |
|---|---|---|
| I | Evidência e/ou consenso geral de que o tratamento é benéfico, útil e eficaz. | É recomendado / indicado |
| IIa | Peso de evidência/opinião favorável à utilidade ou eficácia do tratamento. | Deve ser considerado |
| IIb | Utilidade/eficácia menos bem estabelecida pela evidência ou opinião disponível. | Pode ser considerado |
| III | Evidência e/ou consenso de que o tratamento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial. | Não é recomendado |
| Nível | Definição |
|---|---|
| A | Dados derivados de múltiplos ensaios clínicos randomizados (RCTs) ou meta-análises. |
| B | Dados derivados de um único RCT ou de grandes estudos não randomizados. |
| C | Consenso de opinião de especialistas e/ou estudos pequenos, retrospectivos ou registros. |
4. Apoio à Decisão Clínica, Não Imposição Legal
A ESVS é explícita: as recomendações representam a melhor prática baseada em evidências disponíveis no momento da publicação, destinadas a apoiar — e não substituir — o julgamento clínico individualizado. A decisão final sobre cada paciente deve sempre considerar comorbidades, risco hemorrágico, preferências pessoais e a disponibilidade de recursos no serviço onde o paciente é atendido.
Na prática, isso significa que uma recomendação Classe I não obriga uma conduta universal e irrestrita — ela define o ponto de partida esperado para a maioria dos pacientes em um cenário típico. Situações específicas (câncer ativo, trombofilias graves, gestação, sangramento ativo) frequentemente justificam desvios da recomendação padrão, e serão discutidas em detalhe nos próximos capítulos desta série.
5. A Perspectiva do Paciente: Uma Inovação da ESVS 2021
Pela primeira vez, uma diretriz da ESVS incorporou resumos em linguagem leiga ("lay summaries"), refletindo a perspectiva de quem vive com a doença. Três pontos centrais emergiram dessa consulta e merecem atenção do especialista ao comunicar o diagnóstico e o plano terapêutico:
Muitos pacientes não compreendem, no momento do diagnóstico, a gravidade potencial do tromboembolismo venoso nem a importância de manter a adesão ao tratamento por todo o período recomendado — mesmo quando os sintomas iniciais melhoram rapidamente.
Pacientes valorizam a praticidade dos DOACs em relação aos antagonistas de vitamina K — sobretudo a ausência de monitorização laboratorial frequente e de restrições alimentares rígidas — fator que deve ser considerado na escolha compartilhada do anticoagulante.
Diante de evidência ainda modesta, a ESVS recomenda que riscos e benefícios de estratégias de remoção precoce do trombo (em casos selecionados de TVP iliofemoral) e do uso prolongado de meias de compressão para prevenção da síndrome pós-trombótica sejam discutidos abertamente com o paciente.
Conclusão e Próximos Passos
Compreender a metodologia e o sistema de graduação da ESVS 2021 é o alicerce para interpretar corretamente cada recomendação clínica desta diretriz: o peso de uma Classe I/Nível A não é o mesmo de uma Classe IIb/Nível C, e ambas devem ser aplicadas com julgamento individualizado e considerando a perspectiva do paciente. No próximo capítulo desta série — Parte 2.1: Epidemiologia, Fatores de Risco e Fisiopatologia da TVP — exploraremos a magnitude do problema, a Tríade de Virchow e a classificação de fatores de risco que orienta toda a estratificação prognóstica.
*Este texto tem caráter de revisão e atualização para profissionais de saúde, com base na diretriz internacional citada. Não substitui a avaliação clínica individualizada de cada paciente.
Ref: Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9-82.
Perguntas Frequentes
O que significa, na prática, uma recomendação 'Classe I, Nível A'?
As diretrizes da ESVS têm valor legal ou são obrigatórias?
Qual a diferença entre TVS, TVP, TVPMS e TVP em locais incomuns?
Quem elaborou a diretriz ESVS 2021 e quando ela foi publicada?
Por que a ESVS 2021 incluiu uma seção sobre a perspectiva do paciente?
As recomendações desta diretriz se aplicam a todos os pacientes da mesma forma?
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