TVP: Diretrizes ESVS 2021 — Parte 2.10: Phlegmasia Alba Dolens e Cerulea Dolens
Phlegmasia alba dolens e cerulea dolens pela ESVS 2021: fisiopatologia, comparação entre os dois quadros, riscos da anticoagulação isolada (mortalidade até 40%, amputação até 50%), benefício da remoção de trombo, manejo de emergência e princípios de anticoagulação com DOACs.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Na Parte 2.9, vimos o extremo "leve" do espectro da TVP — a trombose distal de panturrilha. Encerramos esta etapa da série com o extremo oposto: a phlegmasia alba dolens e a phlegmasia cerulea dolens, apresentações raras, mas potencialmente catastróficas, que exigem reconhecimento imediato e, com frequência, remoção urgente do trombo para preservar o membro.
Assista: TVP Distal de Panturrilha e Phlegmasia — ESVS 2021
1. Fisiopatologia e Apresentação Clínica da Phlegmasia Cerulea Dolens
A phlegmasia cerulea dolens (PCD) representa o extremo mais grave do espectro da TVP, exigindo reconhecimento imediato:
Oclusão das veias femoral comum e ilíaca externa, bloqueando todas as vias de drenagem — profundas, superficiais e colaterais.
Edema maciço, dor intensa e cianose — a clássica "perna azul".
Pode evoluir para comprometimento hemodinâmico e isquemia crítica do membro.
Diferentemente da TVP convencional — em que a resolução depende, em parte, da fibrinólise endógena — na phlegmasia a carga trombótica somada à obstrução mecânica completa pode ser demasiado grave para que a anticoagulação isolada previna a perda do membro ou complicações fatais.
2. Phlegmasia Alba Dolens vs. Phlegmasia Cerulea Dolens
Ambos os quadros fazem parte de um mesmo espectro de gravidade, mas com diferenças essenciais para o reconhecimento e a tomada de decisão:
| Característica | Phlegmasia Alba Dolens | Phlegmasia Cerulea Dolens |
|---|---|---|
| Apresentação | Perna pálida, edema, dor | Perna azulada/arroxeada, dor isquêmica súbita |
| Obstrução | Veias profundas principais | Total: profundas + superficiais + colaterais |
| Gravidade | Alta, semelhante à TVP iliofemoral | Crítica — emergência vascular |
| Risco principal | Síndrome pós-trombótica | Choque, gangrena, amputação, óbito |
3. O Risco da Anticoagulação Isolada
Emergência Vascular
Quando tratada apenas com anticoagulação, a phlegmasia cerulea dolens carrega risco de mortalidade de até 40% e de amputação de até 50%.
4. O Benefício da Remoção de Trombo
Associada à redução da síndrome pós-trombótica e à maior chance de preservação do membro, especialmente na phlegmasia cerulea dolens.
Sem benefício comparável na redução da SPT diante da obstrução grave do efluxo venoso.
5. Manejo de Emergência: Medidas Iniciais e Remoção de Trombo
Diante de um quadro de phlegmasia, as medidas iniciais devem ser instituídas sem demora:
Iniciar prontamente para conter a propagação do trombo.
Reduz o edema e favorece o retorno venoso.
Indicada nos casos com comprometimento hemodinâmico.
CDT ou trombectomia cirúrgica podem reduzir a perda do membro nos casos de phlegmasia cerulea dolens.
TC ou RM podem complementar o ultrassom, mas não devem atrasar o tratamento de emergência.
6. Princípios Farmacológicos da Anticoagulação: DOACs
Em comparação com os antagonistas da vitamina K (AVK), os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são preferidos por apresentarem menor risco de sangramento maior (RR 0,61) e de hemorragia intracraniana (RR 0,37).
| Anticoagulante | Esquema Posológico |
|---|---|
| Apixabana | 10 mg, 2x/dia, por 7 dias; depois 5 mg, 2x/dia |
| Rivaroxabana | 15 mg, 2x/dia, por 3 semanas (com alimento); depois 20 mg, 1x/dia |
| Edoxabana / Dabigatrana | Requerem pelo menos 5 dias de anticoagulação parenteral antes do início da via oral |
7. Riscos de Sangramento e Reversão em Emergência
O risco de sangramento é maior nos primeiros 3 meses de tratamento. A HBPM apresenta menor risco de sangramento maior do que a HNF.
| Anticoagulante | Agente de Reversão |
|---|---|
| Dabigatrana | Idarucizumabe (5 g IV) |
| Inibidores do fator Xa (Apixabana, Rivaroxabana) | Andexanet alfa ou, se indisponível, Concentrado de Complexo Protrombínico (CCP) |
Em emergências hemorrágicas, o reconhecimento rápido do anticoagulante em uso e do respectivo agente de reversão é essencial para a segurança do paciente.
Considerações Finais
No espectro que vai da TVP distal à phlegmasia, o foco do especialista se desloca: na TVP distal, o desafio é equilibrar detecção e sobretratamento; na phlegmasia, o foco passa a ser a preservação da viabilidade do membro por meio da desobstrução do efluxo venoso. Em ambos os extremos, o Escore de Wells, o ultrassom adequado e a decisão compartilhada continuam sendo a base do manejo, sempre apoiados em anticoagulação bem estruturada e, quando indicado, em estratégias de remoção do trombo.
*Este texto tem caráter de revisão e atualização para profissionais de saúde, com base na diretriz internacional citada. Não substitui a avaliação clínica individualizada de cada paciente.
Ref: Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9-82.
Perguntas Frequentes
O que caracteriza a phlegmasia cerulea dolens?
Qual a diferença entre phlegmasia alba dolens e cerulea dolens?
Por que a anticoagulação isolada pode não ser suficiente na phlegmasia cerulea dolens?
Quais são as medidas iniciais no manejo da phlegmasia cerulea dolens?
Quais DOACs são preferidos e como devem ser dosados no tratamento da TVP?
Como reverter o efeito anticoagulante de um DOAC em uma emergência hemorrágica?
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