TVP: Diretrizes ESVS 2021 — Parte 2.8: Remoção Precoce de Trombo e Stenting Venoso
Remoção precoce de trombo e stenting venoso na TVP pela ESVS 2021: trombectomia cirúrgica, CDT, PCDT, Síndrome de May-Thurner, evidências dos estudos ATTRACT, CAVENT, CAVA e TORPEDO, e manejo pós-intervenção.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: O CaVenT trial demonstrou que trombólise dirigida por cateter (CDT) reduziu SPT de 43% para 26% em TVP iliofemoral ≤21 dias (NNT=6). O ATTRACT trial não mostrou benefício para TVP femoropoplítea isolada. Stenting venoso está indicado para síndrome de May-Thurner e obstrução iliocaval residual pós-trombólise — Recomendações 21–24, ESVS 2021.
Na Parte 2.7, vimos como a terapia de compressão atua na prevenção da síndrome pós-trombótica (SPT). Avançamos agora para o campo das intervenções ativas: a remoção precoce do trombo — por trombectomia cirúrgica, trombólise ou trombólise farmacomecânica — e o stenting venoso. Reservadas a pacientes selecionados, essas estratégias buscam restaurar a patência venosa e reduzir o risco de SPT nos cenários em que a recanalização espontânea é improvável, especialmente nos segmentos ilíacos.
Assista: Remoção Precoce de Trombo e Stenting Venoso na TVP
1. Fundamentos Fisiopatológicos: as Limitações da Recanalização e o Caminho para a SPT
A decisão de proceder com a remoção precoce do trombo baseia-se na compreensão das limitações da fibrinólise endógena e da anticoagulação isolada:
Enquanto a taxa de recanalização nas veias da panturrilha é de aproximadamente 80%, nos segmentos ilíacos essa taxa cai drasticamente para apenas 20%.
A obstrução venosa prolongada pode resultar em obstrução crônica do fluxo de saída e danos secundários às válvulas venosas, causando refluxo — a combinação que é o principal motor para o desenvolvimento da SPT.
2. Síndrome de May-Thurner e Casos Críticos: Quando a Remoção é Imperativa
Fatores de Compressão: Síndrome de May-Thurner
A Síndrome de May-Thurner — compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita — é identificada como uma causa anatômica de estase e fibrose, frequentemente exigindo intervenção além da anticoagulação, como o stenting.
Casos Críticos: Phlegmasia Cerulea Dolens
A remoção de trombo torna-se imperativa em quadros de phlegmasia cerulea dolens, nos quais há obstrução completa do fluxo de saída venoso, ameaçando a viabilidade do membro.
3. Estratégias de Remoção de Trombo (Seção 2.8.1)
As diretrizes detalham três abordagens principais para a remoção ativa do trombo em pacientes selecionados:
Procedimento invasivo para remoção direta do trombo.
Trombólise Direcionada por Cateter: infusão de agentes trombolíticos diretamente na massa do trombo através de um cateter.
Trombólise Farmacomecânica Direcionada por Cateter: combina fragmentação mecânica do trombo e entrega local de trombolíticos, reduzindo a dose total do fármaco e o tempo de procedimento.
4. Evidência em Ensaios Clínicos Randomizados (Seção 2.8.2)
O documento baseia suas recomendações na análise de marcos científicos importantes, que avaliam criticamente o impacto da remoção precoce do trombo na redução da incidência de SPT e na melhoria da qualidade de vida a longo prazo, em comparação com a anticoagulação isolada:
| Estudo | Nome Completo |
|---|---|
| ATTRACT | Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis |
| CaVenT | Catheter-Directed Venous Thrombolysis in Acute Iliofemoral Vein Thrombosis |
| CAVA | CAtheter Versus Anticoagulation Alone for Acute Primary Iliofemoral DVT |
| TORPEDO | Thrombus Obliteration by Rapid Percutaneous Endovenous Intervention in Deep Venous Occlusion |
Um RCT sueco de trombectomia cirúrgica (13 pacientes no grupo cirúrgico vs. 17 no grupo de anticoagulação oral, com 10 anos de seguimento) demonstrou patência significativamente maior no grupo cirúrgico (83% vs. 41%), além de redução no edema de perna (71% vs. 46%) e nas úlceras de perna (18% vs. 8%) a favor da cirurgia.
| Estudo | Principais Resultados |
|---|---|
| CaVenT | Redução absoluta de risco (RAR) de SPT de 14,4% em 24 meses no grupo de remoção precoce. No seguimento de 5 anos, a RAR aumentou para 28%, e o número necessário para tratar (NNT) caiu de 7 para 4. |
| ATTRACT | Sem diferença geral na incidência de SPT (47% PCDT/CDT vs. 48% terapia padrão). No subgrupo iliofemoral, houve redução da SPT moderada-severa (18% vs. 24%; RR 0,73, IC 95% 0,54–0,98, p=.035). Sangramento maior foi mais frequente com PCDT (1,7% vs. 0,3%; p=.049). Não houve benefício na TVP femoropoplítea. |
| CAVA | 184 pacientes randomizados (91 intervenção, 93 padrão). Sem diferença na incidência de SPT em 12 meses (22/77 = 29% vs. 26/75 = 35%; p=.42). |
Meta-análise dos 4 RCTs (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT e CAVA)
A remoção precoce do trombo associou-se a menor risco de SPT de qualquer gravidade (RR 0,67, IC 95% 0,45–1,00; p=.05) e, particularmente, de SPT moderada a severa (RR 0,59, IC 95% 0,44–0,80). Em contrapartida, houve aumento significativo do risco de sangramento maior (RR 5,68, IC 95% 1,27–25,33; p=.02).
5. Procedimentos Adjuvantes e Manejo Pós-Intervenção (Seção 2.8.3)
Após a remoção do trombo, a manutenção da patência venosa é crucial:
Utilizado para tratar lesões obstrutivas subjacentes, como a compressão da veia ilíaca, visando prevenir a retrombose.
Empregada em casos específicos como procedimento adjuvante para aumentar o fluxo venoso e manter a patência após a trombectomia.
A intervenção mecânica não substitui a necessidade de um regime de anticoagulação bem estruturado — HBPM, Varfarina ou DOACs.
Recomendações 34–37
Recomendação 34 (Classe IIa, Nível A)
Em pacientes selecionados com TVP iliofemoral sintomática, estratégias de remoção precoce do trombo devem ser consideradas.
Recomendação 35 (Classe III, Nível B)
Para pacientes com TVP limitada às veias femoral, poplítea ou de panturrilha, a remoção precoce do trombo não é recomendada.
Recomendação 36 (Classe I, Nível C)
Para pacientes com TVP tratados por remoção precoce do trombo, com ou sem stenting, recomenda-se que a duração da anticoagulação seja ao menos igual à que seria empregada caso os pacientes fossem tratados apenas com anticoagulação.
Recomendação 37 (Classe IIa, Nível C — Consenso)
Para pacientes com TVP iliofemoral submetidos à remoção precoce do trombo, recomenda-se que a escolha da terapia seja baseada no julgamento do médico responsável.
6. Diagnóstico e Triagem Pré-Intervenção
Antes de considerar a remoção de trombo, o diagnóstico deve ser rigorosamente confirmado por meio de algoritmos validados:
Uso obrigatório do Escore de Wells.
Recomendado para suspeita de TVP, especialmente se houver intenção de intervenção, permitindo visualização detalhada do trombo da veia femoral comum até as veias distais.
Em TVP proximal com ultrassom inconclusivo, ou para planejamento da intervenção, a Venografia por TC ou por RM oferece excelente resolução espacial das veias pélvicas e da veia cava inferior.
7. A Perspectiva do Paciente e Decisão Compartilhada
O feedback de pacientes e do público revelou uma valorização positiva das terapias de compressão e da remoção precoce de trombo, embora muitos relatem que essas opções não foram discutidas no momento da apresentação inicial.
Especialistas devem explicar claramente a lógica para oferecer ou não a remoção precoce de trombo, garantindo que o paciente compreenda os benefícios potenciais na redução de sequelas de longo prazo (como a SPT), mesmo quando a evidência de benefício é moderada.
Considerações Finais
Para o especialista, a remoção precoce do trombo e o stenting venoso são ferramentas de exceção, indicadas para pacientes selecionados — sobretudo na TVP iliofemoral, onde a recanalização espontânea é improvável, e de forma imperativa na phlegmasia cerulea dolens. A escolha entre trombectomia cirúrgica, CDT ou PCDT, somada ao stenting quando há lesão obstrutiva subjacente (como na Síndrome de May-Thurner), deve ser guiada pelas evidências dos grandes ensaios (ATTRACT, CAVENT, CAVA, TORPEDO) e sempre acompanhada de anticoagulação bem estruturada no pós-intervenção. A decisão compartilhada, com explicação clara dos potenciais benefícios na redução da SPT, permanece central.
*Este texto tem caráter de revisão e atualização para profissionais de saúde, com base na diretriz internacional citada. Não substitui a avaliação clínica individualizada de cada paciente.
Ref: Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9-82.
Perguntas Frequentes
Quando a remoção precoce do trombo deve ser considerada na TVP e o que a meta-análise dos 4 trials demonstra?
O que o trial CaVenT demonstrou sobre CDT na TVP iliofemoral e qual é o NNT a 5 anos?
Por que o ATTRACT trial não confirmou benefício global da CDT/PCDT e como interpretar seus resultados?
Qual a diferença entre CDT, PCDT e trombectomia cirúrgica e qual o risco de sangramento de cada?
Quando e como realizar o stenting venoso ilíaco após remoção do trombo?
Qual é a contraindicação absoluta à CDT e como manejar pacientes com phlegmasia cerulea dolens?
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