TVP: Diretrizes ESVS 2021 — Parte 2.7: Terapia de Compressão e Prevenção da Síndrome Pós-Trombótica
Terapia de compressão na TVP segundo a ESVS 2021: início precoce em 24h (30-40 mmHg), prevenção da síndrome pós-trombótica, escala de Villalta, obstrução venosa residual e duração individualizada do tratamento.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Na Parte 2.6, discutimos os limites e riscos dos filtros de veia cava inferior. Voltamos agora a um pilar do tratamento da TVP frequentemente subestimado pela equipe clínica, mas muito valorizado pelos pacientes: a terapia de compressão. Mais do que um recurso para alívio do edema, a compressão precoce reduz a obstrução venosa residual (OVR) e ocupa papel central na prevenção da síndrome pós-trombótica (SPT) — a complicação crônica mais frequente da TVP.
Assista: Terapia de Compressão e Prevenção da Síndrome Pós-Trombótica
1. O Peso da Doença: Epidemiologia e a Origem dos Sintomas Agudos
A incidência anual de um primeiro episódio de TVP sintomática na população adulta varia de 50 a 100 por 100.000 habitantes. O risco aumenta significativamente com a idade, dobrando a cada década de vida — e aproximadamente 60% de todos os eventos de tromboembolismo venoso (TEV) ocorrem em pacientes com mais de 65 anos.
50-100 casos/100.000 habitantes/ano, com risco dobrando a cada 10 anos de idade e concentração em pacientes acima de 65 anos.
O processo trombótico aumenta a resistência ao fluxo e reduz o volume de saída, elevando a pressão venosa. Essa hipertensão, somada à inflamação perivascular, gera os sinais clássicos: edema, dor e sensibilidade.
2. A Síndrome Pós-Trombótica (SPT): Mecanismos e Janela Temporal
A SPT é uma das complicações crônicas mais relevantes da TVP, afetando entre 20% e 50% dos pacientes. Sua gênese está ligada a três mecanismos principais:
Pode resultar em obstrução crônica do fluxo de saída venoso.
Causa refluxo venoso após a recanalização do segmento trombosado.
~80% nas veias da panturrilha vs. apenas ~20% nos segmentos ilíacos.
Os primeiros sinais de SPT geralmente se desenvolvem dentro de três meses após o início da TVP, podendo progredir e deteriorar-se ao longo de anos — frequentemente se tornando clinicamente estabelecida em um a dois anos quando não há manejo adequado desde a fase aguda.
3. Terapia de Compressão na Fase Aguda: Início Precoce em 24 Horas
Início Precoce em 24 Horas
A compressão de 30-40 mmHg deve ser aplicada em até 24 horas após o diagnóstico, para reduzir dor, edema e a obstrução venosa residual (OVR).
Alívio sintomático superior (30-40 mmHg). Estudos demonstram que a compressão iniciada na fase aguda melhora significativamente a qualidade de vida e reduz os custos hospitalares no manejo dos sintomas inflamatórios iniciais.
Contraindicações Críticas
A terapia é contraindicada em pacientes com doença arterial periférica grave (ITB < 0,5 ou pressão de tornozelo < 60 mmHg) e em insuficiência cardíaca congestiva grave.
4. A Perspectiva do Paciente: Evidências que Sustentam a Compressão
Um diferencial das diretrizes ESVS 2021 é a inclusão ativa da perspectiva do paciente. Em grupos de foco, pacientes e o público leigo destacaram a importância das intervenções para reduzir as sequelas de longo prazo, com foco especial na compressão:
| Aspecto | Percepção e Recomendação Baseada na Perspectiva do Paciente |
|---|---|
| Aceitação | Feedback amplamente positivo sobre a terapia de compressão. |
| Acesso | Muitos pacientes relataram que a compressão não lhes foi oferecida no momento da apresentação inicial. |
| Aconselhamento | As equipes clínicas devem discutir a compressão com os pacientes, mesmo que o benefício seja considerado incerto ou modesto por algumas métricas. |
| Transparência | A lógica para oferecer (ou não) estratégias de remoção de trombo e compressão deve ser claramente explicada. |
5. O Caminho Diagnóstico: Algoritmos Validados pela ESVS
O sucesso da terapia de compressão e do manejo clínico depende de um diagnóstico preciso e rápido. A ESVS recomenda o uso de algoritmos validados:
O Escore de Wells (dicotomizado ou em três categorias) é a ferramenta mais validada para estimar a probabilidade de TVP.
Alto valor preditivo negativo (99%-100%), úteis para excluir TVP em pacientes de baixa probabilidade pré-teste.
Avalia apenas 2 ou 3 pontos (femoral comum e poplítea). Pode exigir repetição em 5-7 dias se o resultado inicial for negativo em pacientes de alto risco.
Exame extensivo da rede venosa profunda da perna até as veias distais. Considerado conclusivo em uma única avaliação.
A ultrassonografia (US) é o método de imagem de primeira escolha para o diagnóstico da TVP, sendo a base sobre a qual a terapia de compressão e o manejo clínico são construídos.
6. Prevenção da SPT: Meias de Compressão e Obstrução Venosa Residual
A SPT é a complicação mais frequente da TVP, surgindo geralmente em um a dois anos após o evento inicial se não houver manejo adequado. A terapia de compressão atua em duas frentes para reduzir esse risco:
Meias de compressão abaixo do joelho (cano curto) são tão eficazes quanto as de cano longo e apresentam melhor adesão, devido ao menor índice de efeitos adversos cutâneos.
O uso imediato de compressão reduz a proporção de pacientes com OVR de 66,7% para 46,3%, diminuindo subsequentemente a prevalência de SPT.
7. Avaliação de Gravidade: a Escala de Villalta
A Escala de Villalta é o instrumento clínico padrão para diagnosticar e estadiar a SPT, pontuando de 0 (ausente) a 3 (grave) cada item avaliado:
| Sintomas / Sinais Clínicos | Itens Avaliados (0 = Ausente a 3 = Grave) |
|---|---|
| Sintomas Subjetivos | Dor, cãibras, peso nas pernas, parestesia, prurido. |
| Sinais Clínicos Objetivos | Edema, hiperpigmentação, ectasia venosa, vermelhidão, induração da pele. |
| Avaliação Adicional | Dor à compressão da panturrilha (0-3) e presença/ausência de úlcera venosa. |
< 5
Sem SPT
5-9
Leve
10-14
Moderada
≥15 ou úlcera
Grave
8. As Três Fases do Tratamento e o Manejo Ambulatorial
Embora a anticoagulação seja a fase principal para prevenir a propagação do trombo e a embolia pulmonar, o manejo da TVP deve ser abrangente e dividido em três fases:
1. Tratamento Inicial
Até 10 dias — instituição rápida da terapia anticoagulante e da compressão.
2. Tratamento Principal
Primeiros 3 meses — manutenção para prevenir recorrência precoce.
3. Tratamento Estendido
Além de 3 meses — focado na redução do risco de recorrência a longo prazo.
O documento enfatiza que o manejo da TVP deve ser preferencialmente ambulatorial (outpatient), reservando a hospitalização para casos excepcionais. A investigação de malignidade oculta em pacientes com TVP não provocada deve ser limitada a exame clínico e rastreamento específico por sexo, evitando triagens extensivas e onerosas de rotina.
9. Duração Individualizada: Fluxo de Decisão aos 6 e 12 Meses
Avaliação aos 6 e 12 Meses pela Escala de Villalta
O uso das meias de compressão pode ser interrompido com segurança.
Continuar o tratamento por 24 meses ou mais, conforme a necessidade clínica.
Estratégia Custo-Efetiva
A individualização permite que mais de 50% dos pacientes parem o tratamento aos 6 meses sem aumentar o risco de SPT, otimizando recursos e o conforto do paciente.
Considerações Finais
Para o especialista, o recado das diretrizes ESVS 2021 é claro: a terapia de compressão não é apenas uma ferramenta física de manejo de edema, mas uma intervenção valorizada pelos pacientes e essencial na estratégia global de prevenção da síndrome pós-trombótica. Iniciada precocemente (em até 24 horas, a 30-40 mmHg) e individualizada por meio de reavaliações seriadas pela Escala de Villalta aos 6 e 12 meses, a compressão deve ser integrada de forma proativa e discutida abertamente no plano de cuidado de cada paciente.
*Este texto tem caráter de revisão e atualização para profissionais de saúde, com base na diretriz internacional citada. Não substitui a avaliação clínica individualizada de cada paciente.
Ref: Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9-82.
Perguntas Frequentes
Quando a terapia de compressão deve ser iniciada após o diagnóstico de TVP, e em qual pressão?
Quais pacientes não devem usar terapia de compressão na TVP aguda?
Meias de compressão abaixo do joelho (cano curto) são tão eficazes quanto as de cano longo na prevenção da SPT?
O que é a Escala de Villalta e como ela orienta a duração do tratamento de compressão?
Como a obstrução venosa residual (OVR) se relaciona com a compressão precoce e o risco de SPT?
Quais algoritmos diagnósticos a ESVS 2021 recomenda como base antes de iniciar o tratamento da TVP?
Quer uma segunda opinião?
Este conteúdo é voltado para profissionais de saúde. Para encaminhamento de paciente, segunda opinião ou discussão de conduta com o Dr. Maurício, entre em contato direto pelo WhatsApp.
Leia também
Tem dúvidas? Agende uma avaliação vascular
Agendar pelo WhatsApp