Tromboembolismo Venoso — ESVS 2021 · Parte 2.5

TVP: Diretrizes ESVS 2021 — Parte 2.5: Monitoramento e Vigilância

Name: TVP — ESVS 2021 Parte 2.5: Monitoramento e Vigilância
Uploaded: 2026-06-14T00:00:00-03:00
Description: Vigilância pós-TVP pela ESVS 2021: protocolo de rescan do ultrassom, obstrução venosa residual (OVR) como preditor de recorrência, D-dímero seriado, Recomendação 28, monitoramento de HNF/DOACs e Escore 4T para HIT.

Vigilância pós-TVP pela ESVS 2021: protocolo de rescan do ultrassom, obstrução venosa residual (OVR) como preditor de recorrência, D-dímero seriado, Recomendação 28, monitoramento de HNF/DOACs e Escore 4T para HIT.

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 14 de junho de 2026⏱ 15 min de leitura

Encerrada a discussão sobre a TVP recorrente na Parte 2.4, fechamos o ciclo prático desta série com o tema que sustenta todas as decisões anteriores: o monitoramento e a vigilância. Da escolha do momento certo para repetir um ultrassom à interpretação de um D-dímero pós-tratamento, da titulação da heparina não fracionada à vigilância de complicações como a trombocitopenia induzida por heparina (HIT) — este capítulo reúne os protocolos que permitem decidir, com segurança, quando estender, reduzir ou suspender a anticoagulação.

Infográfico: Monitoramento e Vigilância Pós-TVP — Critérios para Extensão da Anticoagulação (Diretrizes ESVS 2021). Mostra a obstrução venosa residual (OVR) como preditor de recorrência, com HR ajustado de 24,9, e o estudo DACUS comparando a taxa anual de recorrência com OVR (10,4%) e sem OVR (1,4%); a vigilância por D-dímero, com o momento ideal para o teste um mês após a suspensão da anticoagulação, o risco de recorrência de 15% com D-dímero anormal versus 2,9% com D-dímero normal no Estudo Palareti (HR ajustado de 4,26), e a comparação de 15,0% versus 6,2% de recorrência entre D-dímero alterado e normal; e a estratégia combinada de vigilância — ultrassom para OVR mais D-dímero seriado — que mantém a taxa anual de recorrência abaixo de 5,0%, base da Recomendação 28 da ESVS 2021 (Classe IIb, Nível B). — Obstrução venosa residual, vigilância por D-dímero e a estratégia combinada que orienta a extensão da anticoagulação.

Assista: Monitoramento e Vigilância da TVP

1. Vigilância Diagnóstica por Imagem: o "Rescan" de Segurança

A vigilância eficaz começa com a aplicação de algoritmos validados, evitando diagnósticos incorretos ou tratamentos desnecessários. O ultrassom é a modalidade de primeira linha, mas a estratégia varia conforme a probabilidade pré-teste (Escore de Wells) e a disponibilidade de recursos:

CUS — Compressão em 2 ou 3 Pontos

Rápido e reprodutível, mas não exclui TVP distal (panturrilha) — pode exigir reavaliação.

WLUS — Ultrassom de Perna Inteira

Conclusivo em uma única avaliação, eliminando a necessidade de repetição do exame.

Protocolo de Repetição (Vigilância de 5-7 dias): Para pacientes com probabilidade pré-teste "provável" mas com CUS inicial negativo, recomenda-se um novo ultrassom após 5 a 7 dias, para capturar possíveis extensões proximais de trombos de panturrilha não detectados inicialmente.Recomendação 4 · Classe IIa · Nível C

Angiorressonância Magnética (MRV): novo trombo ou crônico?

A imagem direta de trombo por ressonância magnética pode ajudar a distinguir trombos agudos de crônicos na mesma localização. Em pacientes com suspeita de recorrência e WLUS inconclusivo, a MRV deve ser considerada para orientar a decisão terapêutica.

2. Obstrução Venosa Residual (OVR): o Preditor Mais Robusto de Recorrência

Considera-se obstrução venosa residual quando há incompressibilidade de pelo menos 40% (ou no mínimo 4 mm) do diâmetro da veia ao ultrassom, ao final do tratamento. A presença de OVR não é apenas um achado anatômico — é um dos fatores prognósticos mais fortes já identificados para recorrência:

Pacientes com OVR apresentam um risco de recorrência significativamente maior (HR ajustado de 24,9) em comparação com aqueles sem obstrução residual. Já a ausência de OVR identifica um grupo de baixo risco, que pode permitir a interrupção segura da anticoagulação após os 3 meses iniciais.

No estudo DACUS estendido, a diferença na taxa anual de recorrência foi expressiva:

Com OVR10,4%

taxa anual de recorrência (DACUS estendido)

Sem OVR1,4%

taxa anual de recorrência (DACUS estendido)

3. Vigilância por D-dímero Pós-Tratamento

Momento ideal para o teste.

O D-dímero deve ser dosado cerca de um mês após a descontinuação da anticoagulação, em pacientes tratados por pelo menos 3 meses. Como produto de degradação da fibrina, tem alta sensibilidade (≈95%) mas baixa especificidade (35-55%) — níveis elevados ocorrem também em infecções, câncer, gravidez e idade avançada, o que reforça o uso de pontos de corte ajustados pela idade em idosos.

O Estudo Palareti demonstrou o valor prognóstico do D-dímero medido após a suspensão do tratamento:

D-dímero Anormal15,0%

de recorrência de TEV

D-dímero Normal2,9% – 6,2%

de recorrência de TEV

O risco de recorrência para quem mantém D-dímero anormal após a suspensão do tratamento é cerca de 2,27 vezes maior (HR ajustado de 4,26) do que para aqueles com níveis normais — um dado que, isoladamente, não substitui o julgamento clínico, mas que fortalece a decisão quando combinado a outros achados.

4. Estratégia Combinada e a Recomendação 28 da ESVS 2021

Isoladamente, nem a OVR nem o D-dímero têm precisão suficiente para guiar a decisão sobre anticoagulação estendida. Combinados, porém, oferecem uma ferramenta de vigilância robusta:

A combinação de ultrassom (para OVR) com testes seriados de D-dímero permite manter a taxa anual de recorrência abaixo de 5,0% — nível considerado aceitável pela International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH).

Recomendação 28: Para candidatos à anticoagulação estendida, a presença de OVR no ultrassom e/ou o nível de D-dímero podem ser considerados no processo de decisão.Classe IIb · Nível B

Ultrassom basal pós-tratamento: recomenda-se realizar um WLUS ao final do tratamento para estabelecer um novo status anatômico de base, viabilizando comparações futuras em caso de suspeita de recorrência.

5. Vigilância de Malignidade Oculta

Pacientes com TVP não provocada apresentam risco de 4% a 12% de diagnóstico de câncer subsequente.Recomendação 8 · Classe I · Nível A

Em vez de triagem extensiva (TC/PET de rotina), a diretriz recomenda vigilância limitada: histórico médico completo, exame físico, exames de sangue básicos e triagem específica por sexo (ex.: próstata em homens, mamografia em mulheres, se indicado pelos achados iniciais).

6. Monitoramento da Terapia Anticoagulante

O monitoramento varia conforme o agente utilizado e a fase do tratamento (inicial, principal e estendida).

Heparina Não Fracionada (HNF)

Exige monitoramento rigoroso devido à farmacocinética variável. O objetivo é atingir uma razão de APTT de 1,5 a 2,5 nas primeiras 24 horas.

Razão APTT / Valor Normal	Ajuste de Dose
< 1,2	Bolus de 80 UI/kg, aumentar infusão em 4 UI/kg/h
1,2 – 1,5	Bolus de 40 UI/kg, aumentar infusão em 2 UI/kg/h
1,5 – 2,5 (Alvo)	Sem mudanças
2,5 – 3,0	Diminuir infusão em 2 UI/kg/h
> 3,0	Pausar infusão por 2h, depois diminuir em 3 UI/kg/h

HBPM e Fondaparinux: geralmente não exigem monitoramento de rotina, exceto em populações especiais (insuficiência renal severa, extremos de peso ou gravidez), nas quais a atividade anti-fator Xa pode ser mensurada 4 horas após a dose.

Os DOACs dispensam o monitoramento rotineiro de coagulação, mas exigem vigilância da função renal:

Fármaco	Monitoramento e Ajuste de Dose
Dabigatrana	Excreção 80% renal. Contraindicada se ClCr < 30 mL/min. Requer vigilância da função renal.
Rivaroxabana	Tomar com alimentos (melhora a biodisponibilidade). Ajuste de dose em ClCr 15-49 mL/min conforme o risco de sangramento.
Apixabana	Cautela se ClCr 15-29 mL/min. Dose reduzida (2,5 mg 2x/dia) para terapia estendida após 6 meses.
Edoxabana	Dose reduzida se ClCr 30-50 mL/min ou uso de inibidores potentes da P-gp.

7. Vigilância de Complicações: Sangramento e Trombocitopenia (HIT)

Avaliação do Risco de Sangramento

A vigilância deve considerar fatores de risco como idade > 75 anos, sangramento prévio, câncer, falência renal ou hepática, e uso de antiplaquetários. O risco é maior nos primeiros três meses de tratamento.

Escore 4T para Suspeita de HIT

A trombocitopenia induzida por heparina (HIT) é uma complicação pró-trombótica grave. A suspeita clínica deve ser guiada pelos quatro domínios do Escore 4T:

Trombocitopenia — magnitude da queda de plaquetas
Timing — início entre os dias 5 e 10 de exposição à heparina
Trombose — novas tromboses ou extensão de trombos existentes
ouTras causas de trombocitopenia excluídas

Escore Baixo

Valor preditivo negativo de 99,8% — HIT praticamente afastada, heparina pode ser mantida.

Escore Intermediário ou Alto

Suspender heparina imediatamente e iniciar anticoagulação alternativa (argatrobana ou fondaparinux).

8. Resumo das Recomendações Formais ESVS 2021

Condição	Recomendação	Classe/Nível
Probabilidade Pré-teste	Uso obrigatório de escore validado (ex.: Wells) no processo diagnóstico.	I C
Rescan de Segurança	Repetir ultrassom em 5-7 dias se PTP provável e CUS inicial negativo.	IIa C
TVP Não Provocada	Triagem para câncer limitada a exame clínico e rastreio por sexo.	I A
Teste de Trombofilia	Não recomendado rotineiramente para TVP provocada.	III C
Vigilância de Recorrência	Considerar teste para anticorpos antifosfolípides se a interrupção da anticoagulação estiver em pauta.	IIa C
Investigação de EP	Não recomendada vigilância de rotina para embolia pulmonar silenciosa em pacientes assintomáticos.	III C
Vigilância Combinada (OVR + D-dímero)	Considerar OVR no ultrassom e/ou nível de D-dímero no processo de decisão para anticoagulação estendida.	IIb B

Conclusão e Implicações Clínicas

Para o especialista, a vigilância pós-TVP é onde a teoria se traduz em decisão individualizada. O rescan do ultrassom em 5 a 7 dias funciona como rede de segurança diagnóstica; a obstrução venosa residual e o D-dímero pós-tratamento, combinados conforme a Recomendação 28, oferecem o melhor instrumento disponível para decidir sobre a extensão da anticoagulação; e o monitoramento criterioso de HNF, DOACs e do risco de HIT garante que a terapia escolhida seja tão segura quanto eficaz. Com isso, encerramos esta série dedicada à tradução das Diretrizes ESVS 2021 sobre Trombose Venosa para a prática clínica diária.

*Este texto tem caráter de revisão e atualização para profissionais de saúde, com base na diretriz internacional citada. Não substitui a avaliação clínica individualizada de cada paciente.

Ref: Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9-82.

Perguntas Frequentes

O que é a obstrução venosa residual (OVR) e por que ela é tão importante no acompanhamento pós-TVP?

A OVR é definida como a presença de incompressibilidade de pelo menos 40% (ou pelo menos 4 mm) do diâmetro da veia ao ultrassom, mesmo após o tratamento. Ela é um dos preditores mais robustos de recorrência: pacientes com OVR apresentam um risco de recorrência significativamente maior (HR ajustado de 24,9) em comparação aos sem obstrução residual. No estudo DACUS estendido, a taxa anual de recorrência foi de 10,4% com OVR versus apenas 1,4% sem OVR — por isso a ESVS 2021 recomenda um ultrassom de perna inteira (WLUS) ao final do tratamento para estabelecer esse novo baseline anatômico.

Quando e como o D-dímero deve ser usado na vigilância pós-tratamento?

O teste de D-dímero deve ser realizado cerca de um mês após a descontinuação da anticoagulação, em pacientes tratados por pelo menos 3 meses. No Estudo Palareti, pacientes com D-dímero alterado após interromper o tratamento tiveram 15,0% de recorrência de TEV, contra apenas 2,9% nos que apresentaram D-dímero normal (HR ajustado de 4,26) — ou seja, um D-dímero alterado confere um risco de recorrência cerca de 2,27 vezes maior. Importante: por sua baixa especificidade (35-55%), o D-dímero isolado não deve ser a única base de decisão.

O que diz a Recomendação 28 da ESVS 2021 sobre vigilância combinada?

A Recomendação 28 (Classe IIb, Nível B) estabelece que, para candidatos à anticoagulação estendida, a presença de obstrução venosa residual (OVR) no ultrassom e/ou o nível de D-dímero podem ser considerados no processo de decisão. A combinação de ultrassom (para detectar OVR) com testes seriados de D-dímero permite manter a taxa anual de recorrência abaixo de 5,0% — nível considerado aceitável pela International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH).

Quando repetir o ultrassom após um exame inicial (CUS) negativo?

Para pacientes com probabilidade pré-teste 'provável' (Escore de Wells ≥2), mas com ultrassom de compressão (CUS) inicial negativo, a Recomendação 4 da ESVS 2021 (Classe IIa, Nível C) orienta repetir o exame em 5 a 7 dias. O objetivo é capturar possíveis extensões proximais de trombos de panturrilha que não foram detectados na avaliação inicial — uma 'rede de segurança' diagnóstica especialmente relevante quando o WLUS (ultrassom de perna inteira) não está disponível.

Como funciona o Escore 4T para suspeita de trombocitopenia induzida por heparina (HIT)?

O Escore 4T avalia quatro domínios: Trombocitopenia (magnitude da queda de plaquetas), Timing (início entre os dias 5-10 de exposição à heparina), Trombose (novas tromboses ou extensão de trombos existentes) e ou Tras causas de trombocitopenia excluídas. Um escore baixo tem valor preditivo negativo de 99,8% — praticamente afastando HIT. Em escore intermediário ou alto, a heparina deve ser suspensa imediatamente e substituída por anticoagulação alternativa, como argatrobana ou fondaparinux.

Quais cuidados de monitoramento são específicos para cada DOAC?

Embora os DOACs dispensem o monitoramento rotineiro de coagulação, todos exigem vigilância da função renal. A dabigatrana tem excreção 80% renal e é contraindicada com ClCr <30 mL/min; a rivaroxabana deve ser tomada com alimentos (melhora a biodisponibilidade) e exige ajuste de dose com ClCr 15-49 mL/min conforme o risco de sangramento; a apixabana exige cautela com ClCr 15-29 mL/min, com dose reduzida (2,5 mg 2x/dia) na terapia estendida após 6 meses; e a edoxabana requer dose reduzida com ClCr 30-50 mL/min ou em uso de inibidores potentes da P-glicoproteína.

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