Dr. Mauricio Hiroshi Yamada

Excelência Técnica e Formação Sólida

Dr. Mauricio Hiroshi Yamada é referência em Cirurgia Vascular e Endovascular. Formado pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), consolidou sua especialização nos maiores centros médicos de São Paulo, incluindo o Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

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Residência em Cirurgia Vascular (IAMSPE-SP)

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Título de Especialista (SBACV)

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Certificação em Doppler Vascular (CBR)

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Cirurgia Endovascular (CBR)

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Maringá Vasculares
Tromboembolismo Venoso — ESVS 2021 · Parte 2.2

TVP: Diretrizes ESVS 2021 — Parte 2.2: Diagnóstico e Investigação

Escore de Wells, D-dímero, ultrassom (CUS vs. WLUS), algoritmo diagnóstico, rastreio de câncer oculto, trombofilias e imagem avançada (CTV/MRV) — diagnóstico da TVP pela ESVS 2021.

Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular em Maringá

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 14 de junho de 2026🔄 Atualizado em 19 de junho de 2026⏱ 14 min de leitura

Resposta direta: Wells ≤1 ponto + D-dímero negativo exclui TVP sem necessidade de eco-Doppler (Recomendação 1, Classe I-A). Wells ≥2 pontos: eco-Doppler direto, sem esperar D-dímero (Recomendação 3). TVP distal suspeita: ultrassom de perna inteira (Recomendação 6, Classe I-C). Eco-Doppler repetido em 5–7 dias se negativo com alta suspeita clínica — Recomendações 1–6, ESVS 2021.

Nas partes anteriores desta série, estabelecemos a base metodológica (Parte 1) e o panorama epidemiológico e fisiopatológico (Parte 2.1) da TVP. Agora chegamos ao momento decisivo: como confirmar — ou excluir — o diagnóstico com segurança. Falhas diagnósticas podem resultar em embolia pulmonar fatal, enquanto o sobrediagnóstico expõe o paciente a riscos hemorrágicos desnecessários da anticoagulação. A ESVS 2021 responde a essa tensão com um protocolo sistemático que integra probabilidade clínica pré-teste, biomarcadores e estratégias de imagem validadas.

Infográfico: Guia de Diagnóstico e Investigação de TVP de Extremidade Inferior (Diretrizes ESVS 2021). Mostra as quatro fases do algoritmo diagnóstico: Fase 1 — Avaliação Clínica e Probabilidade Pré-Teste com o Escore de Wells; Fase 2 — Biomarcadores e Estratégias de Imagem, incluindo D-dímero, ultrassom CUS vs. WLUS e o Algoritmo Palladio; Fase 3 — Investigação de Malignidade Oculta e Trombofilias, com destaque para a Síndrome Antifosfolípide; e Fase 4 — Métodos de Imagem Avançados, como Venografia por TC ou RM.
As quatro fases do algoritmo diagnóstico da TVP — da probabilidade pré-teste à imagem avançada.

Assista: Diagnóstico e Investigação da TVP

A diretriz organiza a investigação em quatro fases sequenciais. Abandonar o diagnóstico baseado apenas em achados físicos isolados — de baixa especificidade — em favor de um caminho diagnóstico validado é, em si, uma recomendação formal:

Recomendação: Todos os profissionais de saúde envolvidos no caminho diagnóstico da trombose venosa devem utilizar um protocolo diagnóstico validado.Classe I · Nível C

Fase 1 — Avaliação Clínica e Probabilidade Pré-Teste (PTP)

Recomendação: A avaliação da probabilidade pré-teste de TVP deve fazer parte de todo processo diagnóstico.Classe I · Nível C

A ferramenta validada para essa estratificação é o Escore de Wells, que atribui pontos a características clínicas e permite uma classificação dicotômica — Provável ou Improvável — orientando todo o restante da investigação:

Característica ClínicaPontuação
Câncer ativo (tratamento em curso, nos últimos 6 meses, ou paliativo)+1
Paralisia, paresia ou imobilização gessada recente de membro inferior+1
Acamado recentemente por ≥3 dias ou cirurgia de grande porte nas últimas 12 semanas+1
Sensibilidade localizada ao longo do trajeto do sistema venoso profundo+1
Edema de toda a perna+1
Edema de panturrilha ≥3 cm maior que o lado assintomático (medido 10 cm abaixo da tuberosidade tibial)+1
Edema depressível (cacifo) confinado à perna sintomática+1
Veias superficiais colaterais não varicosas (unilaterais)+1
TVP documentada previamente+1
Diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP−2
TVP Improvável< 2 pontos

Segue para D-dímero (Fase 2)

TVP Provável≥ 2 pontos

Segue diretamente para Ultrassom (Fase 2)

Fase 2 — D-dímero e Estratégias de Imagem

D-dímero: alta sensibilidade, baixa especificidade.

Sensibilidade >95% e valor preditivo negativo de 99–100% em pacientes de baixa probabilidade — ideal para excluir TVP. Especificidade moderada (35–55%): falsos positivos são comuns em infecções, câncer, gravidez e idade avançada (usar pontos de corte ajustados pela idade em idosos); falsos negativos podem ocorrer sob anticoagulação prévia, em TVP isolada de panturrilha ou com sintomas de longa duração.

Para a confirmação por imagem, o ultrassom Doppler é a primeira escolha (Classe I, Nível C). Duas estratégias se complementam:

CUS — Compressão em 2 ou 3 Pontos

Mais rápido e com alta reprodutibilidade. Não exclui TVP isolada de panturrilha — se negativo em paciente de alto risco, repetir em 5 a 7 dias.

WLUS — Ultrassom de Perna Inteira

Conclusivo em uma única sessão, identifica também a trombose distal. Requer maior treinamento e tempo de exame.

Algoritmo Palladio: pacientes com PTP provável e D-dímero positivo devem ser preferencialmente encaminhados ao WLUS, evitando a necessidade de reexame em 5 a 7 dias que o CUS isolado exigiria.

Fase 3 — Investigação de Malignidade e Trombofilias

Rastreio de Câncer Oculto (TVP Não Provocada)Classe I · Nível A

Avaliação clínica cuidadosa e rastreio específico por sexo e faixa etária (ex.: mamografia, PSA) — não tomografias extensas de rotina, que aumentam custo e radiação sem ganho comprovado de sobrevida.

Testes de TrombofiliaClasse III · Nível C

Não recomendados de rotina após evento provocado. Considerar em TVP não provocada com história familiar em parentes de primeiro grau. Deficiências de alto risco — antitrombina, proteína C ou S — devem ser referenciadas a especialista.

Síndrome Antifosfolípide (SAF)

Trombofilia adquirida relevante. Confirmação exige dois testes de anticorpos (anticardiolipina/anticoagulante lúpico) com intervalo de 12 semanas entre eles.

Segurança: Trombocitopenia (HIT)

Diante de suspeita de trombocitopenia induzida por heparina, avaliar a probabilidade pré-teste de HIT antes de iniciar a terapia com heparina.

Fase 4 — Métodos de Imagem Avançados

Venografia por TC ou RM (CTV/MRV)Classe IIa · Nível C

Indicada quando o ultrassom é inconclusivo ou inviável — especialmente para avaliar veias pélvicas, veia cava inferior (VCI) ou síndromes de compressão venosa (ex.: May-Thurner).

Venografia Convencional

Antigo padrão-ouro, hoje raramente utilizada — exceto no contexto de uma intervenção já baseada em cateter (ex.: trombólise dirigida por cateter).

Algoritmo Diagnóstico Resumido

Reunindo as quatro fases em um fluxo único de decisão:

Suspeita Clínica de TVP — Aplicar Escore de Wells
Wells Improvável (< 2)
Solicitar D-dímero
Negativo: TVP Excluída
Positivo: Ultrassom
Wells Provável (≥ 2)
Ultrassom (CUS/WLUS) Direto
→ Resultado define a conduta abaixo
Positivo: Iniciar tratamento
Negativo + Wells Provável: WLUS ou repetir CUS em 5–7 dias
Negativo + Wells Improvável: TVP excluída
Inconclusivo: CTV, MRV ou Venografia

Conclusão e Implicações Clínicas

Para o especialista, o diagnóstico de TVP é um exercício de precisão e segurança. O uso sistemático do Escore de Wells e do D-dímero — respeitando a janela de evolução dos sintomas e o ajuste por idade — evita exames de imagem desnecessários. A ultrassonografia de perna inteira (WLUS) consolida-se como a preferência diagnóstica na suspeita de trombose distal. Por fim, a investigação de trombofilias e neoplasias deve ser judiciosa, priorizando a SAF e o rastreio oncológico básico, apenas quando o resultado efetivamente alterar a duração da terapia anticoagulante — tema do próximo capítulo desta série, sobre os mecanismos e fases do tratamento anticoagulante.

*Este texto tem caráter de revisão e atualização para profissionais de saúde, com base na diretriz internacional citada. Não substitui a avaliação clínica individualizada de cada paciente.

Ref: Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9-82.

Perguntas Frequentes

Como o Escore de Wells estratifica a probabilidade pré-teste de TVP e quais são os 9 componentes?
O Escore de Wells (Table 3, ESVS 2021 — Geersing 2014, Kelly & Hunt 2003) dicotomiza a probabilidade em TVP 'provável' (≥2 pontos) ou 'improvável' (≤1 ponto). Os 9 componentes: câncer ativo tratado nos últimos 6 meses (+1), paralisia, paresia ou imobilização (+1), acamado ≥3 dias ou cirurgia nas últimas 12 semanas (+1), dor ao longo das veias profundas (+1), edema de toda a perna (+1), edema da panturrilha ≥3 cm vs. lado assintomático (+1), edema depressível limitado ao membro sintomático (+1), veias colaterais superficiais não varicosas (+1), TVP prévia documentada (+1), diagnóstico alternativo tão ou mais provável (−2). No grupo 'improvável' (≤1), a probabilidade de TVP é ~5% — o D-dímero negativo exclui o diagnóstico com segurança nesse cenário. No grupo 'provável' (≥2), a probabilidade prévia é ~28% — vai diretamente para ultrassom sem D-dímero.
Qual é a sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo do D-dímero para TVP?
O D-dímero quantitativo tem sensibilidade de ~95% e valor preditivo negativo (VPN) de 99–100% em pacientes de baixa probabilidade pré-teste — um resultado negativo exclui TVP com alta segurança. A especificidade é de apenas 35–55%, com falsos positivos comuns em: infecções, câncer, gravidez, trauma e pós-operatório. Falsos negativos ocorrem em: TVP isolada de panturrilha, pacientes em anticoagulação, sintomas com evolução >2–3 semanas. Estratégia ajustada pela idade: para pacientes acima de 50 anos, o cutoff pode ser elevado para (idade × 10 μg/L) em vez do cutoff padrão de 500 μg/L — estratégia validada que reduz até 30% o número de ultrassons desnecessários em idosos sem comprometer a segurança diagnóstica (Recomendação 2, Classe I, Nível C).
Qual a diferença entre CUS (2–3 pontos) e WLUS (perna inteira) e qual o papel do Algoritmo Palladio?
CUS avalia 2–3 territórios venosos (veia femoral comum e poplítea), é mais rápido, mas não exclui TVP distal isolada — se negativo com alta probabilidade pré-teste, repetir em 5–7 dias (Recomendação 4, Classe IIa, Nível C — Cogo 1998). WLUS varre todo o sistema venoso profundo do ligamento inguinal às veias do pé, conclusivo em uma sessão e identifica TVP distal — Recomendação 6 (Classe I, Nível C — Schellong 2003) para suspeita de TVP distal. O Algoritmo Palladio (Cogo-Palareti) triagem: Grupo 1 = Wells improvável + D-dímero negativo → TVP excluída (incidência de TEV a 3 meses <0,3%); Grupo 2 = Wells provável OU D-dímero positivo com CUS apenas; Grupo 3 = Wells provável + D-dímero positivo → WLUS. Nesse modelo, WLUS foi necessário em apenas 35% dos pacientes, dos quais 49% tinham TVP — reduzindo exames sem perder segurança.
Todo paciente com TVP não provocada deve fazer rastreio extenso de câncer?
Não. A Recomendação 8 (Classe I, Nível A — Zhou 2017; Klein 2017; Kleinjan 2012) restringe o rastreio ao exame clínico e exames específicos por sexo/faixa etária. Evidência: duas meta-análises de estudos clínicos comparando rastreio extenso (TC abdominal + colonoscopia + Rx tórax + PSA + mamografia) vs. limitado (anamnese + exame físico + rastreio padrão por faixa etária) mostraram: rastreio extenso detecta mais malignidades (7,5% vs. 6,1%; RR 1,22; IC 95% 0,90–1,65), mas NÃO reduz mortalidade por câncer (RR 0,86; IC 95% 0,58–1,27). Rastreio extenso aumenta custos, exposição à radiação, ansiedade e complicações de falsos positivos. Entre 4–12% dos pacientes com TVP não provocada têm câncer diagnosticado durante o tratamento — geralmente nos 6 primeiros meses. A investigação deve incluir exames básicos de sangue (hemograma, função hepática/renal) como parte da avaliação inicial.
Quando a venografia por TC (CTV) ou por RM (MRV) está indicada no diagnóstico de TVP?
A Recomendação 5 (Classe IIa, Nível C) indica CTV, MRV ou venografia quando o ultrassom é inconclusivo ou inviável. CTV: Indicada em TVP pélvica, avaliação de VCI, Síndrome de May-Thurner, planejamento pré-operatório; sensibilidade e especificidade comparáveis ao ultrassom para TVP proximal; limitações: radiação ionizante, contraste iodado, custo. MRV (gadolínio): sem radiação, boa para TVP pélvica e diferenciação aguda vs. crônica; sensibilidade >95%, especificidade >95% para TVP proximal vs. arteriografia convencional (revisão sistemática). Limitações MRV: pacemakers, claustrofobia, custo, artefatos de stents metálicos. Resonância de trombose direta (MRI-DTI): diferencia trombo agudo de trombo crônico na suspeita de TVP recorrente — estudo Theia: incidência de TEV em 3 meses de 1,7% (IC 95% 0,2–5,9%) quando MRI-DTI negativa, permitindo gestão sem anticoagulação.
Como e quando investigar trombofilias após TVP — o que a ESVS 2021 recomenda?
A ESVS 2021 é explícita sobre quando NÃO investigar trombofilias: Recomendação 9 (Classe III, Nível C — Stevens 2016): NÃO em TVP provocada, pois o resultado raramente muda os 3 meses de tratamento; Recomendação 10 (Classe III, Nível C): NÃO de rotina em TVP não provocada isolada. Quando investigar: Recomendação 11 (Classe IIa, Nível C): história familiar de VTE em parente de 1° grau; Recomendação 12 (Classe IIa, Nível C): anticorpos antifosfolípides (SAF) se se considera suspender anticoagulação. Timing: plasma level assays ao menos 2 semanas após suspensão de VKAs ou 3 dias após DOAC; testes genéticos podem ser feitos a qualquer momento. Trombofilias hereditárias graves que justificam anticoagulação indefinida: deficiência de antitrombina (5–20× risco), deficiência de proteína C ou S (2–10× risco), SAF, combinação de trombofilias, homozigose de fator V Leiden (80× risco).

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Artigo escrito e validado pelo Dr. Maurício Hiroshi Yamada (CRM-PR 21589 | RQE: 18282). Cirurgião Vascular formado pela UEL, com residência no HSPE/SP e título de especialista pela SBACV. É referência em tratamentos minimamente invasivos (Laser, Radiofrequência e Espuma) na clínica Maringá Vasculares, no Paraná.
⚕️ Aviso médico: O conteúdo desta página tem finalidade exclusivamente educativa e informativa. Não substitui a consulta, o diagnóstico ou o tratamento por um médico especialista. Em caso de sintomas ou dúvidas, procure um profissional de saúde habilitado. Dr. Maurício Hiroshi Yamada — CRM-PR 21589.

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