TVP: Diretrizes ESVS 2021 — Parte 3.1: Trombose Venosa Profunda de Extremidade Superior (TVPES)
TVPES (TVP de extremidade superior) pela ESVS 2021: classificação primária (trombose de esforço/Paget-Schroetter) vs. secundária (CVC/câncer), sinais e sintomas, D-dímeros e modalidades de imagem, anticoagulação em três fases com DOACs, remoção de trombo, cirurgia de descompressão do desfiladeiro torácico, reversão de sangramento, malignidade oculta e trombofilia.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: TVP primária de extremidade superior (Paget-Schroetter): jovem, atleta, veia subclávia/axilar. Conduta: CDT precoce + descompressão do desfiladeiro torácico em até 8 semanas (remoção da 1ª costela). TVP secundária a CVC: anticoagulação por 3 meses mantendo o cateter se funcional e necessário. DOACs são opção aceitável — ESVS 2021.
Com a Parte 2.11, encerramos o bloco dedicado aos principais cenários da TVP de membros inferiores e da TVS. Iniciamos agora a Parte 3 das diretrizes ESVS 2021, dedicada à Trombose Venosa Profunda de Extremidade Superior (TVPES) — uma entidade clínica distinta, com fatores de risco, modalidades diagnósticas e estratégias terapêuticas próprias, que vão desde a anticoagulação até a cirurgia de descompressão do desfiladeiro torácico.
Assista: Trombose Venosa Profunda de Extremidade Superior (TVPES) — ESVS 2021
1. Definição, Classificação e Apresentação Clínica
A TVPES representa uma entidade clínica distinta, com desafios diagnósticos e terapêuticos específicos. Antes de investigar, é fundamental classificar:
Desencadeada por esforço físico intenso — a chamada Síndrome de Paget-Schroetter — afetando tipicamente atletas e trabalhadores braçais.
Ligada a cateteres venosos centrais (CVC) e câncer.
Os sinais e sintomas cardinais — embora indicativos — não são suficientes, isoladamente, para confirmar ou excluir o diagnóstico:
Distensão Venosa
100%
Edema
93%
Descoloração Azulada
77%
Dor Agravada pelo Exercício
66%
2. Caminho Diagnóstico: D-dímeros e Modalidades de Imagem
D-dímeros: alta sensibilidade (~95%) e VPN de 99-100%, mas especificidade limitada (35-55%) — podem estar elevados em câncer, infecções e gravidez. Em pacientes idosos, recomenda-se o uso de pontos de corte ajustados pela idade.
Ultrassonografia (USG) como primeira escolha: recomendada como exame inicial (Classe I, Nível C), com sensibilidade de 91% e especificidade de 93%.
| Modalidade | Uso Recomendado | Observações |
|---|---|---|
| Ultrassom (Duplex) | Inicial (Classe I, Nível C) | Avalia a veia subclávia; alta acurácia |
| Venografia de Contraste | Casos inconclusivos | Historicamente padrão-ouro; hoje reservada para investigação inconclusiva ou planejamento de intervenções por cateter |
| Angio-TC / RM (VTC/VRM) | Planejamento cirúrgico | Útil para identificar compressões ósseas ou bandas fibrosas; a VRM (MRDTI) pode diferenciar trombos agudos recorrentes de crônicos persistentes |
3. Anticoagulação: as Três Fases do Tratamento
A anticoagulação é o pilar do tratamento da TVPES, dividida em três fases:
Até 10 dias.
Primeiros 3 meses.
Além de 3 meses.
| Anticoagulante | Tipo | Mecanismo | Dosagem |
|---|---|---|---|
| Apixabana | DOAC | Inibidor direto do fator Xa | 10 mg 2x/dia (7 dias), depois 5 mg 2x/dia |
| Rivaroxabana | DOAC | Inibidor direto do fator Xa | 15 mg 2x/dia (3 semanas, com alimentos), depois 20 mg 1x/dia |
| Edoxabana | DOAC | Inibidor direto do fator Xa | 60 mg 1x/dia, após ao menos 5 dias de anticoagulação parenteral |
| Dabigatrana | DOAC | Inibidor direto do fator IIa | 150 mg 2x/dia, após ao menos 5 dias de anticoagulação parenteral |
| HBPM | Parenteral | Indireto (via antitrombina) | Ajustado pelo peso corporal; preferível em câncer |
Anticoagulação por 3 meses (Classe I, Nível C): recomendada para todos os pacientes sem contraindicações, com HBPM, varfarina ou DOACs. Estudos com rivaroxabana e apixabana demonstram segurança e eficácia equivalentes à terapia convencional.
4. Estratégias de Remoção de Trombo
Remoção Precoce do Trombo (Classe III, Nível C): na maioria dos pacientes com TVPES primária sintomática, a remoção precoce do trombo não é recomendada.
Trombólise em Casos Selecionados (Classe IIb, Nível C): em pacientes jovens e ativos com TVPES severa, a Trombólise Direcionada por Cateter (CDT) ou a trombólise farmacomecânica podem ser consideradas nas primeiras 2 semanas, para reduzir a carga de trombo e o risco de SPT. O feedback de pacientes reforça que essas opções devem ser discutidas claramente, mesmo quando o benefício é incerto.
5. Cirurgia para Descompressão do Desfiladeiro Torácico
Ressecção da 1ª Costela (Classe IIb, Nível C): em pacientes com TVPES tratados com remoção precoce do trombo, a ressecção da 1ª costela pode ser considerada se houver evidência clara de síndrome do desfiladeiro torácico venoso — como na Síndrome de Paget-Schroetter — para prevenir recorrências causadas por fatores mecânicos persistentes.
6. Manejo de Sangramento e Reversão em Emergência
O uso de anticoagulantes exige prontidão para o manejo de eventos hemorrágicos. Os agentes de reversão específicos incluem:
| Anticoagulante | Agente de Reversão |
|---|---|
| Dabigatrana | Idarucizumabe — antídoto específico (fragmento de anticorpo monoclonal), dose 5 g IV (2x 2,5 g) |
| Inibidores do fator Xa (Apixabana, Rivaroxabana) | Andexanet Alfa — proteína rFXa modificada |
| Heparina Não Fracionada (HNF) | Sulfato de Protamina — reversão completa |
| Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) | Sulfato de Protamina — reversão parcial (30-40%) |
| VKA / inibidores de Xa sem antídoto disponível | Complexo Protrombínico (PCC) — agente geral de reversão de emergência |
7. Investigação de Malignidade Oculta e Trombofilia
Malignidade Oculta
Para TVPES não provocada, recomenda-se rastreamento limitado (anamnese, exame físico, exames laboratoriais básicos e triagem específica por sexo) — tomografias de corpo inteiro não demonstraram redução na mortalidade por câncer.
Trombofilia
O teste não é recomendado de rotina para episódios provocados. Deve ser considerado em casos não provocados, especialmente em pacientes jovens (abaixo de 45-50 anos) ou com forte história familiar de TEV. O teste para anticorpos antifosfolípides (APS) é relevante se a interrupção da anticoagulação estiver sendo considerada.
8. Perspectiva do Paciente e Seguimento
Pacientes com história de trombose valorizam a discussão sobre terapias de compressão e remoção precoce do trombo. Embora a evidência para compressão em extremidade superior seja menos robusta do que na inferior, a prática deve ser individualizada conforme o alívio dos sintomas.
Considerações Finais
A TVPES é uma entidade clínica distinta da TVP de membros inferiores, exigindo reconhecimento de sua classificação — primária (trombose de esforço/Paget-Schroetter) ou secundária (CVC e câncer) — investigação por ultrassom como primeira linha, e um plano de anticoagulação estruturado em três fases, preferencialmente com DOACs. A remoção precoce do trombo e a cirurgia de descompressão do desfiladeiro torácico permanecem reservadas a casos selecionados, sempre com decisão compartilhada. A investigação de malignidade oculta e trombofilia deve seguir critérios específicos, evitando rastreamentos extensivos sem benefício comprovado.
*Este texto tem caráter de revisão e atualização para profissionais de saúde, com base na diretriz internacional citada. Não substitui a avaliação clínica individualizada de cada paciente.
Ref: Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9-82.
Perguntas Frequentes
O que é a TVPES e como se diferencia em primária e secundária?
Quais são os sinais e sintomas mais característicos da TVPES?
Qual o papel dos D-dímeros e do ultrassom no diagnóstico da TVPES?
Como é estruturado o tratamento anticoagulante da TVPES?
Quando considerar a remoção precoce do trombo ou a cirurgia de descompressão do desfiladeiro torácico?
Quando investigar malignidade oculta ou trombofilia na TVPES?
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