Tromboembolismo Venoso — ESVS 2021 · Parte 4.4

TVP: Diretrizes ESVS 2021 — Parte 4.4: Trombose Venosa Profunda em Pacientes com Trombofilia

TVP em pacientes com trombofilia pela ESVS 2021: classificação e risco relativo das trombofilias hereditárias (Fator V Leiden, Protrombina G20210A, deficiências de AT, Proteína C e S), Síndrome Antifosfolípide e HPN, necrose cutânea por varfarina, quando testar para trombofilia, recomendações oficiais de Classe I a III, DOACs vs AVK na SAF e duração da anticoagulação em trombofilias de alto risco.

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 14 de junho de 2026⏱ 15 min de leitura

Após a Parte 4.3, sobre a TVP associada ao câncer, continuamos na Parte 4 das diretrizes ESVS 2021 sobre populações especiais com o Capítulo 4.4: Trombose Venosa Profunda em Pacientes com Trombofilia. O manejo dessa população exige compreender as interações entre trombofilias hereditárias e adquiridas, saber quando — e quando não — investigar, e adaptar a duração da anticoagulação ao risco real de recorrência de cada paciente.

Infográfico: Manejo da Trombose Venosa Profunda (TVP) em Pacientes com Trombofilia — Guia Completo para Especialistas ESVS 2021. Classificação das trombofilias: hereditárias (perda de função de inibidores naturais como deficiências de AT, Proteína C e S; ganho de função por mutações como Fator V Leiden e variante da Protrombina G20210A) e adquiridas (Síndrome Antifosfolípide, Hemoglobinúria Paroxística Noturna, síndromes mieloproliferativas com mutação JAK2V617F, deficiências adquiridas de inibidores). Trombofilia clínica definida por forte histórico familiar e episódio trombótico confirmado ou mais de um parente de primeiro grau com TEV, com anomalias genéticas em apenas 50% dos casos. Riscos e prevalência: tabela comparando deficiência de antitrombina heterozigótica (0,02%, risco relativo 10 a 30), deficiência de Proteína C heterozigótica (0,2 a 0,5%, risco relativo 8 a 10), Fator V Leiden homozigótico (0,06 a 0,25%, risco relativo 80), Síndrome Antifosfolípide (2%, risco relativo 5 a 7) e mutação JAK2 (0,1 a 0,2%, risco relativo 3,2 em veias esplâncnicas). Recomendações de tratamento e manejo ESVS 2021: anticoagulação estendida em dose total para trombofilia de alto risco com reavaliação periódica, acompanhamento especializado de longo prazo para trombofilia de alto risco, e decisão individualizada considerando o fenótipo clínico independente do status biológico. O papel dos DOACs vs AVK: DOACs em trombofilias moderadas segundo o estudo RE-MEDY, contraindicação de DOACs na SAF triplo-positiva pelo alto risco de eventos recorrentes, e Antagonista da Vitamina K com INR entre 2,0 e 3,0 como padrão-ouro para SAF triplo-positiva. Quando testar para trombofilia: considerar em primeira TVP não provocada em pacientes jovens menores de 45 anos, TVP em locais incomuns como veias cerebrais, ou forte histórico familiar de primeiro grau; testes de rotina não recomendados em TVP provocada ou como triagem sistemática em TVP não provocada, exceto se o resultado puder alterar o manejo clínico. — Classificação, riscos relativos, indicações de testagem e manejo da anticoagulação na TVP associada a trombofilias.

Assista: TVP em Pacientes com Trombofilia — ESVS 2021

1. Classificação e Risco: Trombofilias Hereditárias

A trombofilia é definida pela presença de estados pró-trombóticos hereditários ou adquiridos. Embora o rastreamento tenha se tornado comum, as diretrizes enfatizam que os fatores clínicos são frequentemente preditores mais importantes de recorrência do que a própria presença de uma trombofilia isolada.

Trombofilia	Prevalência / Características	Risco Relativo (1º TEV)
Fator V Leiden (Heterozigoto)	Mutação comum na população branca (5-10%). Causa resistência à Proteína C Ativada (APC).	3 a 8x
Fator V Leiden (Homozigoto)	Substituição de aminoácido que impede a clivagem pelo APC.	Até 80x
Variante Protrombina G20210A	Substituição de nucleotídeo que eleva os níveis de antígeno de protrombina.	Aumentado
Deficiência de Antitrombina (AT)	Principal inibidor da trombina. Deficiência heterozigota é rara.	5 a 20x
Deficiência de Proteína C	Protease dependente de vitamina K; inativa os fatores Va e VIIIa.	7 a 10x
Deficiência de Proteína S	Cofator da Proteína C Ativada.	2 a 10x

As formas homozigotas do Fator V Leiden e a deficiência de antitrombina figuram entre as trombofilias hereditárias de maior risco relativo para um primeiro episódio de TEV, podendo elevar o risco em até 80 vezes.

2. Riscos e Prevalência: Comparação de TEV

Cruzando a prevalência na população geral com o risco relativo de um primeiro evento de TEV, é possível contextualizar o real impacto clínico de cada trombofilia:

Tipo de Trombofilia	Prevalência na População Geral	Risco Relativo de 1º TEV
Deficiência de Antitrombina (Heterozigótica)	0,02%	10 - 30
Deficiência de Proteína C (Heterozigótica)	0,2 - 0,5%	8 - 10
Fator V Leiden (Homozigótico)	0,06 - 0,25%	80
Síndrome Antifosfolípide	2%	5 - 7
Mutação JAK2	0,1 - 0,2%	3,2 (veias esplâncnicas)

Trombofilia clínica: definida por um forte histórico familiar e episódio trombótico confirmado, ou por mais de um parente de primeiro grau com TEV — mas anomalias genéticas são identificadas em apenas 50% desses casos.

3. Trombofilias Adquiridas e Condições Especiais

Síndrome Antifosfolípide (SAF): a trombofilia adquirida mais clinicamente relevante, caracterizada por tromboses em qualquer leito vascular (arterial ou venoso) e complicações obstétricas. O diagnóstico requer a presença de anticorpos antifosfolípides (aPL) em duas ocasiões, com pelo menos 12 semanas de intervalo.

Testes essenciais para SAF:

Anticoagulante lúpico
Anticorpos anticardiolipina (IgG e IgM)
Anticorpos anti-beta-2 glicoproteína I (IgG e IgM)

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN): doença hematológica rara causada por mutações somáticas no gene PIGA. O uso de eculizumabe (anticorpo monoclonal anti-C5) alterou o prognóstico, mas pacientes com histórico de TEV devem manter a anticoagulação indefinidamente.

4. Deficiências de Proteína C e S: Risco de Necrose Cutânea por Varfarina

Pacientes com deficiência de Proteína C ou S apresentam risco aumentado de necrose cutânea induzida por varfarina (antagonistas da vitamina K — VKA). Isso ocorre porque a meia-vida dessas proteínas anticoagulantes é mais curta que a dos fatores de coagulação pró-trombóticos, gerando um estado transitório de hipercoagulabilidade no início do tratamento com VKA.

5. Estratégias de Investigação: Quando Testar para Trombofilia

A decisão de testar deve ser guiada pela utilidade clínica — ou seja, se o resultado vai efetivamente alterar o manejo do paciente.

Quando Considerar Testar

Primeiro episódio de TVP não provocada, sobretudo abaixo de 40-45 anos
Histórico familiar forte: parente de primeiro grau com TEV em idade jovem
Trombose em locais incomuns (veias cerebrais ou viscerais)
Histórico obstétrico: perda fetal tardia, abortos recorrentes ou pré-eclâmpsia grave

Quando Não Testar

A testagem rotineira não é recomendada para pacientes com TVP provocada por fatores de risco transitórios maiores (como grandes cirurgias ou traumas), pois o risco de recorrência é baixo e o resultado não alterará a duração do tratamento (geralmente 3 meses).

Locais Incomuns

Tromboses em veias cerebrais ou viscerais reforçam a indicação de investigação de trombofilia.

Histórico Obstétrico

Perda fetal tardia, abortos recorrentes ou pré-eclâmpsia grave são indicações relevantes de testagem.

Momento Ideal para o Teste

Nunca na fase aguda: aguardar 2 semanas após VKA ou 3 dias após DOACs. Testes genéticos podem ser feitos a qualquer momento.

6. Recomendações Clínicas Oficiais (ESVS 2021)

A tabela abaixo resume as recomendações de Classe I, IIa e III para a investigação de trombofilias:

Recomendação	Classe	Nível
Para pacientes com TVP provocada, a testagem de trombofilia não é recomendada.	III	C
Para pacientes com TVP não provocada, a testagem rotineira para trombofilias hereditárias não é recomendada.	III	C
Para pacientes com TVP não provocada e histórico familiar de TEV em parente de primeiro grau, a testagem deve ser considerada.	IIa	C
Para pacientes com TVP não provocada, a testagem para anticorpos antifosfolípides deve ser considerada se a interrupção da anticoagulação estiver sendo planejada.	IIa	C

7. Manejo e Anticoagulação em Populações com Trombofilia

O objetivo principal do tratamento é a prevenção da recorrência e da Síndrome Pós-Trombótica (SPT), organizado nas mesmas três fases já conhecidas: fase inicial (até 10 dias), fase principal (primeiros 3 meses) e fase estendida (além de 3 meses).

DOACs: Uso Individualizado

Apixabana, rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana são amplamente utilizados, mas em trombofilias de alto risco ou combinadas o manejo deve ser individualizado.

Concentrados de Antitrombina

Pacientes com deficiência de AT podem necessitar de concentrados (plasmáticos ou recombinantes) em situações de estresse hemostático quando a anticoagulação não pode ser administrada.

Encaminhamento Especializado

Pacientes com defeitos trombofílicos combinados ou trombofilias graves (deficiência de AT ou SAF) devem ser referenciados a especialistas em trombose.

8. DOACs vs. AVK na SAF e Duração da Terapia

DOACs em trombofilias moderadas: dados do estudo RE-MEDY sugerem que a dabigatrana é não inferior à varfarina em pacientes com trombofilias comuns (como Fator V Leiden heterozigótico).

Recomendação (Classe III, Nível B): Contraindicação de DOACs na SAF

Os DOACs não devem ser usados em pacientes com SAF triplo-positiva ou com histórico de trombose arterial/de pequenos vasos, devido ao alto risco de eventos recorrentes.

Recomendação (Classe IIa, Nível B): AVK como Padrão-Ouro na SAF

Para pacientes com SAF triplo-positiva, o tratamento preferencial é com Antagonista da Vitamina K (AVK), com alvo de INR entre 2,0 e 3,0.

Recomendação (Classe IIa, Nível B): Anticoagulação Estendida e Acompanhamento

Para pacientes com TVP e trombofilia de alto risco (SAF, Fator V Leiden homozigótico, deficiências de AT, Proteína C ou S), recomenda-se considerar terapia anticoagulante em dose plena estendida, com reavaliação periódica.

Esses pacientes devem ter seguimento de longo prazo com um especialista em trombofilia, para aconselhamento e manejo de situações de estresse hemostático.

Decisão individualizada: a utilidade dos testes de trombofilia para guiar o tratamento é controversa. A decisão de estender a anticoagulação deve considerar o fenótipo clínico — o evento foi provocado ou não, qual o local da trombose, houve recorrência — independentemente do status biológico de trombofilia. A presença de uma trombofilia grave pode encorajar a extensão indefinida, especialmente em eventos não provocados, mas a decisão deve sempre equilibrar o risco de recorrência com o risco de sangramento, que é maior nos primeiros três meses de terapia.

Considerações Finais

A trombofilia adiciona uma camada importante de complexidade ao manejo da TVP, mas não deve ser vista isoladamente: o contexto clínico do evento — provocado ou não, local da trombose, histórico familiar e obstétrico — permanece o principal guia para decidir quem testar e por quanto tempo tratar. Trombofilias de alto risco, como a SAF triplo-positiva, o Fator V Leiden homozigótico e as deficiências de antitrombina, Proteína C ou S, justificam consideração de anticoagulação estendida e acompanhamento especializado de longo prazo. Já a testagem rotineira em TVP provocada ou como triagem sistemática deve ser evitada, reservando-se aos cenários em que o resultado efetivamente mudará a conduta.

*Este texto tem caráter de revisão e atualização para profissionais de saúde, com base na diretriz internacional citada. Não substitui a avaliação clínica individualizada de cada paciente.

Ref: Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9-82.

Perguntas Frequentes

O que é trombofilia e o rastreamento substitui a avaliação clínica?

Trombofilia é a presença de estados pró-trombóticos hereditários ou adquiridos. Embora o rastreamento tenha se tornado comum, as diretrizes ESVS 2021 enfatizam que os fatores clínicos — como o tipo de evento (provocado ou não), a localização da trombose e o histórico familiar — são frequentemente preditores mais importantes de recorrência do que a própria presença de uma trombofilia isolada.

Qual a diferença de risco entre Fator V Leiden heterozigoto e homozigoto?

O Fator V Leiden heterozigoto é uma mutação comum na população branca (5-10%) que causa resistência à Proteína C Ativada, aumentando o risco de TEV em 3 a 8 vezes. Já a forma homozigota, mais rara, impede totalmente a clivagem pelo APC e eleva o risco relativo para até 80 vezes — sendo, junto com a deficiência de antitrombina, uma das trombofilias hereditárias de maior risco.

O que é a Síndrome Antifosfolípide (SAF) e como ela é diagnosticada?

A SAF é a trombofilia adquirida mais clinicamente relevante, caracterizada por tromboses em qualquer leito vascular (arterial ou venoso) e complicações obstétricas, com prevalência de cerca de 2% e risco relativo de TEV de 5 a 7 vezes. O diagnóstico exige a presença de anticorpos antifosfolípides (aPL) em duas ocasiões, com pelo menos 12 semanas de intervalo, incluindo anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina (IgG e IgM) e anti-beta-2 glicoproteína I (IgG e IgM).

Por que pacientes com deficiência de Proteína C ou S têm risco de necrose cutânea com varfarina?

A Proteína C e a Proteína S têm meia-vida mais curta do que a dos fatores de coagulação pró-trombóticos. No início do tratamento com antagonistas da vitamina K (VKA, como a varfarina), essas proteínas anticoagulantes caem mais rapidamente, gerando um estado transitório de hipercoagulabilidade que pode causar necrose cutânea — por isso, a introdução de VKA nesses pacientes exige cobertura adequada com heparina.

Quando a testagem de trombofilia deve ser considerada, e quando não deve?

Deve-se considerar testar em casos de primeiro episódio de TVP não provocada (especialmente abaixo de 40-45 anos), histórico familiar forte de TEV em parente de primeiro grau, trombose em locais incomuns (veias cerebrais ou viscerais) ou histórico obstétrico de perda fetal tardia, abortos recorrentes ou pré-eclâmpsia grave. A testagem rotineira NÃO é recomendada para TVP provocada por fatores transitórios maiores (Classe III, Nível C), nem na fase aguda do evento — é preciso aguardar ao menos 2 semanas após interrupção de VKA ou 3 dias após DOACs (testes genéticos podem ser feitos a qualquer momento).

Qual anticoagulante é preferido na SAF triplo-positiva, e por quanto tempo deve durar o tratamento em trombofilias de alto risco?

Para pacientes com SAF triplo-positiva, o tratamento preferencial é com Antagonista da Vitamina K (AVK), com alvo de INR entre 2,0 e 3,0 (Classe IIa, Nível B) — os DOACs não devem ser usados nesses pacientes pelo alto risco de eventos recorrentes (Classe III, Nível B). Já para TVP associada a trombofilia de alto risco (SAF, Fator V Leiden homozigótico, deficiências de antitrombina, Proteína C ou S), recomenda-se considerar terapia anticoagulante em dose plena estendida, com reavaliação periódica e acompanhamento especializado de longo prazo (Classe IIa, Nível B).

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