Dr. Mauricio Hiroshi Yamada

Excelência Técnica e Formação Sólida

Dr. Mauricio Hiroshi Yamada é referência em Cirurgia Vascular e Endovascular. Formado pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), consolidou sua especialização nos maiores centros médicos de São Paulo, incluindo o Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

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Residência em Cirurgia Vascular (IAMSPE-SP)

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Título de Especialista (SBACV)

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Certificação em Doppler Vascular (CBR)

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Cirurgia Endovascular (CBR)

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Maringá Vasculares
Especialista

Manejo Perioperatório de DOACs

Protocolo baseado em evidências (JAMA 2024) para suspensão e retomada de apixabana, rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana em procedimentos eletivos e de urgência.

Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular em Maringá

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 16 de junho de 2026⏱ 12 min de leitura

Cerca de 20% dos pacientes em uso de DOACs passam por algum procedimento cirúrgico ou invasivo anualmente. O manejo perioperatório exige decisões precisas sobre interrupção pré-operatória e retomada pós-operatória para minimizar simultaneamente os riscos de tromboembolismo e sangramento — sem recorrer à terapia de ponte, que comprovadamente prejudica.

Infográfico: Manejo Perioperatório de DOACs — Guia Completo para Especialistas (JAMA 2024)

Visão geral do protocolo: farmacologia, cronograma de interrupção/retomada, ajuste renal e manejo em urgência.

Assista: Manejo Perioperatório de DOACs — Protocolo Atualizado

1. Fundamentos Farmacológicos

Os DOACs inibem seletivamente o fator Xa (apixabana, rivaroxabana, edoxabana) ou o fator IIa / trombina (dabigatrana). Suas propriedades farmacocinéticas são a base de todo o protocolo perioperatório:

PropriedadeApixabanaRivaroxabanaEdoxabanaDabigatrana
MecanismoInh. Fator XaInh. Fator XaInh. Fator XaInh. Fator IIa
Meia-vida (h)9–119–1110–1412–14 (até 24h se CrCl <50)
Pico de Ação (h)2–32–32–32–3
Clearance Renal25%33%50%80%
ReversorAndexanet-alfa / PCCAndexanet-alfa / PCCAndexanet-alfa / PCCIdarucizumabe / PCC
Contraindicações absolutas aos DOACs: válvulas cardíacas mecânicas, síndrome do anticorpo antifosfolípide, FA associada à doença cardíaca reumática, gravidez ou amamentação.

2. Estratificação do Risco de Sangramento

O tempo de interrupção é determinado pela categoria de risco hemorrágico do procedimento:

Risco Mínimo

  • • Extrações dentárias simples
  • • Procedimentos dermatológicos menores
  • • Cirurgia de catarata (facoemulsificação)
  • • Implante de marca-passo / CDI
  • • Angiografia coronária via artéria radial

Risco Baixo / Moderado

  • • Colecistectomia laparoscópica
  • • Reparo de hérnia abdominal
  • • Histerectomia abdominal
  • • Biópsia de linfonodo
  • • Colonoscopia ± biópsia*
  • • Endoscopia gastrointestinal
  • • Cirurgia de pé ou mão

Risco Alto

  • • Qualquer cirurgia com anestesia neuraxial
  • • Cirurgia oncológica de grande porte
  • • Artroplastia total de quadril ou joelho
  • • Cirurgia cardíaca, intracraniana ou espinhal
  • • Ressecção transuretral próstata/bexiga
  • • Biópsia renal ou hepática
  • • Bloqueios de nervo profundo

* Colonoscopia com polipectomia de pólipo >1 cm eleva o risco para Alto — interromper 2 dias antes e atrasar retomada 1–2 dias pós-procedimento (total 4–5 dias).

3. Cronograma de Interrupção e Retomada (Procedimentos Eletivos)

Figura 1 JAMA 2024 (traduzida): Cronograma dia a dia de interrupção pré-operatória e retomada pós-operatória de DOACs por nível de risco — Rivaroxabana, Edoxabana, Apixabana e Dabigatrana (CrCl ≥50 e <50 mL/min)

Figura 1 — Cronograma perioperatório de DOACs por risco e regime de dosagem (adaptado de Douketis & Spyropoulos, JAMA 2024).

RiscoQuando PararIntervalo sem DOACQuando Retomar
MínimoManter. Omitir dose matinal (2×/dia) ou atrasar para noite (1×/dia)~12h (mínima)Mesmo dia — noite do procedimento
Baixo / Moderado1 dia antes~30–36h (≈3 meias-vidas)24h após (hemostasia confirmada)
Alto2 dias antes~60–68h (≈5 meias-vidas)48–72h após (hemostasia confirmada)

⚠️ Ajuste renal — Dabigatrana (CrCl 30–49 mL/min)

A meia-vida da Dabigatrana pode atingir 18–24h em pacientes com CrCl 30–49 mL/min. O protocolo deve ser estendido:

  • • Risco Baixo/Moderado: interromper 2 dias antes (+1 dia adicional)
  • • Risco Alto: interromper 4 dias antes (+2 dias adicionais)
  • • CrCl <30 mL/min: Dabigatrana é contraindicada

🚫 Sem "Ponte" (Bridging) com Heparina

O LMWH como ponte em pacientes com DOAC aumenta sangramento de 1,8% para 6,8% (P<0,001) sem reduzir tromboembolismo arterial (0,3% vs 0,5%; P=0,46) — estudo PAUSE, n=3.007. A exceção é a LMWH em dose profilática (não terapêutica) por 48–72h pós-operatórias em cirurgias de alto risco para TVP (ortopédicas maiores, oncológicas), aguardando liberação para o DOAC.

4. Anestesia Neuraxial — Protocolo Especial

Para minimizar o risco de hematoma epidural — raro, mas com potencial de paraplegia irreversível —, as diretrizes ASRA e ESRA recomendam janela maior que o protocolo eletivo padrão:

Apixabana · Edoxabana · Rivaroxabana

3 dias antes

Intervalo >72h entre última dose e punção neuraxial.

Dabigatrana

4 dias antes

Meia-vida prolongada exige janela adicional. Aplicável também a bloqueios de nervo profundo e injeções epidurais de esteroides.

5. Algoritmo para Emergência e Urgência

Pacientes em uso de DOACs submetidos a cirurgias de emergência (<6h) ou urgência (6–24h) apresentam taxas de sangramento de 17–23% e tromboembolismo de 7–16%:

Figura 2 JAMA 2024 (traduzida): Algoritmo de manejo perioperatório de DOACs para procedimentos eletivos e emergentes/urgentes — incluindo limiar de nível de DOAC <50 ng/mL e decisão sobre agentes de reversão

Figura 2 — Abordagem ao manejo perioperatório de DOACs em procedimentos eletivos e emergentes/urgentes (adaptado de Douketis & Spyropoulos, JAMA 2024).

Emergente (<6h)

  • <50 ng/mL: Prosseguir à cirurgia
  • ≥50 ng/mL ou nível desconhecido: Considerar reversão → prosseguir

Urgente (6–24h)

  • <50 ng/mL: Prosseguir
  • ≥50 ng/mL: Repetir após 8–12h; se ainda ≥50, considerar reversão
  • Nível desconhecido: Considerar reversão se última dose ≤48h

Semiurgente (25–48h)

  • <50 ng/mL: Prosseguir
  • ≥50 ng/mL ou desconhecido: Aguardar 48h desde a última dose → prosseguir

Mensuração do Nível de DOAC

Anti-fator Xa (ng/mL) para apixabana, rivaroxabana e edoxabana; dilute thrombin time (segundos) para dabigatrana. Resultado em <30 min. Disponibilidade limitada fora de grandes centros — decisão clínica deve ser feita mesmo sem o exame.

6. Agentes de Reversão — Indicações e Custos

Idarucizumabe

Específico — Dabigatrana

5g IV — reverte efeito em minutos. Hemostasia normal em 93,4% dos casos (REVERSE-AD).

US$ 5.000–6.000

Andexanet-alfa

Específico — Inibidores Fator Xa

Atenção: associado a aumento de AVC/trombose vs PCC (10,3% vs 5,6%; P=0,048) — usar com cautela em pacientes com histórico trombótico.

US$ 10.000–12.000

PCC / PCC Ativado

Inespecífico — Todos os DOACs

Opção quando reversores específicos não estão disponíveis. Eficácia comparável ao Andexanet em estudos retrospectivos, com menor taxa de eventos trombóticos.

US$ 4.000–7.000

7. Considerações por Especialidade

🦷 Odontologia

A maioria dos procedimentos pode ser realizada sem interrupção. Para hemostasia local: bochechos com ácido tranexâmico (500 mg triturado em 5–10 mL de água) 3–4×/dia pós-procedimento.

🔬 Endoscopia / Colonoscopia

Colonoscopia simples: risco baixo/moderado — interromper 1 dia antes, retomar 1 dia após. Polipectomia de pólipo >1 cm (Alto risco): interromper 2 dias antes e atrasar retomada 1–2 dias pós-procedimento — total 4–5 dias de interrupção.

🏥 Pós-operatório sem VO

Em pacientes com gastroparesia ou íleo pós-op que não conseguem retomar medicação oral por 2–4 dias: usar HBPM em dose profilática (enoxaparina 40 mg/dia ou dalteparina 5.000 UI/dia) até retomada do DOAC.

8. Melhores Práticas e Evidências do Estudo PAUSE

Resultados do estudo PAUSE (n=3.007)

Pacientes com FA usando apixabana, dabigatrana ou rivaroxabana submetidos a procedimentos eletivos com protocolo padronizado sem bridging:

1–2%

Sangramento maior em 30 dias

0,2–0,4%

Tromboembolismo arterial em 30 dias

✅ Recomendado

  • • Protocolo padronizado por risco de sangramento
  • • Comunicação interdisciplinar (cirurgião, anestesiologista, farmacêutico)
  • • Ferramentas de suporte digital (thrombosiscanada.ca)
  • • LMWH profilática (não terapêutica) em alto risco de TEV pós-op

🚫 Não recomendado

  • • Bridging com LMWH terapêutica em DOACs
  • • Dosagem de nível de DOAC em cirurgias eletivas
  • • Cancelamento por ausência de exame de coagulação de rotina (RNI)
  • • Andexanet-alfa em pacientes com AVC ou trombose prévia

Referência científica

Douketis JD, Spyropoulos AC. Perioperative Management of Patients Taking Direct Oral Anticoagulants: A Review. JAMA. Published online August 12, 2024. doi:10.1001/jama.2024.12708

Revisão sistemática de 99 estudos (26 ensaios clínicos, 30 observacionais, 28 revisões e 15 diretrizes) publicados entre janeiro/2012 e março/2024 — base de evidência de todas as recomendações deste artigo.

Link para o artigo original: doi:10.1001/jama.2024.12708

Perguntas Frequentes

A terapia de ponte (bridging) com heparina ainda tem indicação em pacientes usando DOACs?
Não — para DOACs, o bridging com HBPM está contraindicado como rotina. O estudo PAUSE demonstrou que a ponte aumenta o risco de sangramento (6,8% vs 1,8%; P<0,001) sem reduzir eventos tromboembólicos (0,5% vs 0,3%; P=0,46). A meia-vida curta dos DOACs (9–14h) garante que, após 2–4 dias de interrupção, o efeito anticoagulante desaparece e é restabelecido rapidamente após a retomada, tornando a heparina desnecessária. A exceção é o uso de HBPM em dose profilática (não terapêutica) nas primeiras 48–72h pós-operatórias em cirurgias com alto risco trombótico (ortopédicas maiores, oncológicas), aguardando a liberação para retomada do DOAC.
É necessário dosar o nível plasmático do DOAC antes de procedimentos eletivos?
Não. As diretrizes do American College of Chest Physicians recomendam contra o uso rotineiro de dosagem de DOAC antes de procedimentos eletivos. O estudo PAUSE mostrou que o protocolo baseado apenas no tempo de interrupção (1 ou 2 dias) resulta em mais de 90% dos pacientes com nível pré-operatório inferior a 50 ng/mL — limiar considerado clinicamente seguro. A dosagem de DOAC é reservada para urgências e emergências, onde orienta a decisão sobre uso de agentes de reversão.
Qual o protocolo para pacientes com Dabigatrana e função renal reduzida (CrCl 30–49 mL/min)?
A Dabigatrana tem 80% de eliminação renal, com meia-vida que pode chegar a 18–24h em pacientes com CrCl 30–49 mL/min (vs 12–14h com função normal). O protocolo deve ser estendido: para procedimentos de baixo/moderado risco, interromper 2 dias antes (1 dia adicional); para alto risco, interromper 4 dias antes (2 dias adicionais). A Dabigatrana é contraindicada em pacientes com CrCl <30 mL/min.
Qual a conduta para procedimentos com anestesia neuraxial (espinhal ou epidural)?
Para minimizar o risco de hematoma epidural — complicação rara mas devastadora, com potencial de paraplegia — as diretrizes recomendam interrupção mais prolongada: 3 dias antes para apixabana, edoxabana e rivaroxabana; 4 dias antes para dabigatrana. Essas recomendações se aplicam também a bloqueios de nervo profundo e injeções de esteroides epidurais. O estudo PAUSE-2 (em andamento) avalia o tempo ideal de interrupção para procedimentos neuraxiais.
Quando usar agentes de reversão (Idarucizumabe ou Andexanet-alfa)?
Os reversores são reservados para situações de emergência (<6h) ou urgência (6–24h), quando o nível de DOAC for ≥50 ng/mL ou desconhecido com última dose há <48h. O Idarucizumabe (5g IV) é específico para Dabigatrana; o Andexanet-alfa é indicado para inibidores do Fator Xa. Atenção: o Andexanet-alfa foi associado a aumento de eventos trombóticos em estudo recente (10,3% vs 5,6% no cuidado usual; P=0,048), devendo ser usado com cautela em pacientes com história de AVC ou trombose prévia. O PCC (complexo protrombínico) é o agente não específico para todos os DOACs quando reversores específicos não estão disponíveis.
Como manejar DOACs em colonoscopia com polipectomia de pólipo grande (>1 cm)?
A colonoscopia simples é risco baixo/moderado (parar 1 dia antes, retomar 1 dia após = 2 dias de interrupção total). A remoção de pólipo >1 cm eleva o risco para Alto — aplica-se o protocolo de alto risco modificado: interromper o DOAC 2 dias antes (1 dia adicional pré-procedimento) e atrasar a retomada por 1–2 dias além do padrão. Total: 4–5 dias de interrupção (Dia -2, Dia -1, Dia 0, Dia +1 e/ou +2), conforme JAMA 2024 e diretrizes ACG/CAG.

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