BEST-CLI: Coorte 2, Discussão e Implicações para a Prática Clínica em ICTCM
Farber A et al. N Engl J Med 2022 — Coorte 2 (n=396, sem veia safena): HR 0,79 (P=0,12) — sem diferença significativa entre bypass e endovascular. Mecanismo da superioridade cirúrgica na Coorte 1: falha técnica precoce endovascular (15% vs. <2%). Algoritmo: US pré-op da veia safena define a estratégia. Equipe multidisciplinar essencial.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: BEST-CLI Coorte 2 (sem veia safena, n=396): bypass e endovascular com resultados similares — HR 0,79 (P=0,12). A avaliação ultrassonográfica da veia safena pré-operatória é mandatória em ICTCM — ela define a estratégia inicial ótima. Com veia safena: bypass. Sem veia safena: individualizar. O BEST-CLI é o maior RCT de ICTCM da história.
Na Coorte 1, a cirurgia venceu. E quando não há veia safena disponível? A Coorte 2 do BEST-CLI responde — e junto com ela vem a implicação clínica mais prática do estudo: o ultrassom pré-operatório da veia safena deve preceder toda decisão de revascularização em ICTCM.
Resultado — Coorte 2 (sem veia safena)
HR 0,79 (IC 95% 0,58–1,06; P=0,12) — NÃO significativo
Cirurgia (bypass alternativo)
42,8%
Endovascular
47,7%
Reintervenção maior: ainda favoreceu cirurgia (HR 0,47; P<0,05). Amputação e morte: sem diferença.
Por Que Cirurgia Foi Superior na Coorte 1?
| Fator | Cirurgia | Endovascular |
|---|---|---|
| Falha técnica precoce | <2% | 15% |
| Primeiras reintervenções maiores em 30 dias | — | 42,5% das 233 |
| Reintervenção maior total | 9,2% | 23,5% |
Causas da falha endovascular: anatomia tibial complexa (66% com envolvimento infrapoplíteo), calcificação arterial difusa (DM + DRC) e variabilidade de técnica entre operadores. Preocupação com dispositivos com paclitaxel durante o trial também reduziu o uso de tecnologias endovasculares potencialmente eficazes.
Algoritmo de Decisão — ICTCM após BEST-CLI
Passo 1: Avaliar veia safena magna por US pré-operatório — OBRIGATÓRIO
✅ Veia safena disponível + risco cirúrgico aceitável:
Bypass cirúrgico como estratégia inicial — HR 0,68; P<0,001 (Coorte 1)
⚠️ Sem veia safena adequada:
Individualizar — bypass com conduto alternativo OU endovascular (HR 0,79; P=0,12 — sem diferença na Coorte 2)
Favorecer endovascular: estenose curta / ausência de DM e DRC / não fumante / preferência do paciente
Comparação com Trials Anteriores
| Trial | n | Resultado |
|---|---|---|
| BASIL (2005) | 452 | Sem diferença em sobrevida livre de amputação; tendência pró-bypass após 2 anos |
| BEST-CLI Coorte 1 (2022) | 1434 | Cirurgia superior: HR 0,68; P<0,001 — com veia safena |
| BEST-CLI Coorte 2 (2022) | 396 | Resultados similares: HR 0,79; P=0,12 — sem veia safena |
Referência
Farber A, Menard MT, Conte MS, et al. Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia. N Engl J Med. 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2207899. (BEST-CLI Trial; NHLBI)
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Dr. Maurício Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular em MaringáCRM-PR 21589 · Atendimento com hora marcada
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Perguntas Frequentes
Se bypass foi superior na Coorte 1, por que não usar bypass em todos os pacientes com ICTCM?
O BEST-CLI mostrou que endovascular é inferior? Nunca mais usar endovascular em ICTCM?
Como o BEST-CLI mudou minha prática antes de operar um paciente com ICTCM?
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