BEST-CLI: Desenho e Coorte 1 — Bypass é Superior ao Endovascular com Veia Safena Adequada

ICTCM (Isquemia Crônica que Ameaça o Membro) é a manifestação mais grave da DAOP: inclui dor isquêmica em repouso, úlcera isquêmica que não cicatriza ou gangrena. Diferente da claudicação (dor ao caminhar que melhora com repouso), a ICTCM representa isquemia tecidual persistente — risco real de amputação. Sem revascularização, ~25% dos pacientes sofrem amputação em 1 ano.

A divisão em coortes foi baseada na disponibilidade de veia safena magna de segmento único para bypass — definida por ultrassom pré-operatório. Coorte 1 (n=1434): veia safena disponível → comparação ideal entre bypass com veia (melhor conduto) vs. endovascular. Coorte 2 (n=396): sem veia safena adequada → bypass com conduto alternativo (veia periférica ou prótese) vs. endovascular. A distinção é clinicamente relevante pois o tipo de conduto determina a durabilidade do bypass.

O desfecho primário: HR 0,68 (IC 95% 0,59–0,79; P<0,001) — bypass reduz 32% o risco de MALE (evento adverso grave no membro) ou morte vs. endovascular. Mas o resultado mais expressivo foi a reintervenção maior: 9,2% (cirurgia) vs. 23,5% (endovascular) — HR 0,35. Isso significa que pacientes do grupo endovascular precisaram de nova cirurgia de grande porte 2,5× mais frequentemente. A diferença foi impulsionada pela falha técnica endovascular precoce: 15% vs. <2% na cirurgia.

Não necessariamente. O BEST-CLI mostrou que internação inicial foi menor com endovascular (mediana 3 vs. 6 dias), mas a taxa de reintervenção maior foi 2,5× mais alta com endovascular (23,5% vs. 9,2%). Cada reintervenção gera nova internação e novo risco cirúrgico. O benefício a curto prazo de menor internação com endovascular foi superado pelo maior número de eventos adversos subsequentes na Coorte 1.