Dr. Mauricio Hiroshi Yamada

Excelência Técnica e Formação Sólida

Dr. Mauricio Hiroshi Yamada é referência em Cirurgia Vascular e Endovascular. Formado pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), consolidou sua especialização nos maiores centros médicos de São Paulo, incluindo o Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

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Residência em Cirurgia Vascular (IAMSPE-SP)

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Título de Especialista (SBACV)

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Certificação em Doppler Vascular (CBR)

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Cirurgia Endovascular (CBR)

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Maringá Vasculares
GVG CLTI 2019 — H1

CLTI: Definição, Estadiamento WIfI e Diagnóstico Hemodinâmico — Diretrizes GVG 2019

Por que CLTI substitui CLI, como estadiar com WIfI (Wound + Ischemia + foot Infection) e quais limiares hemodinâmicos definem a síndrome — Recomendações 1.1–3.6 das Global Vascular Guidelines SVS/ESVS/WFVS 2019.

Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular em Maringá

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 19 de junho de 2026⏱ 14 min min de leitura

Resposta direta: CLTI (Chronic Limb-Threatening Ischemia) substitui o termo CLI: é definida por dor isquêmica em repouso, gangrena ou úlcera isquêmica >2 semanas com DAP documentada. Estadiamento WIfI (Wound + Ischemia + foot Infection) estratifica risco de amputação e benefício da revascularização. Limiares hemodinâmicos críticos: pressão no tornozelo <50 mmHg e pressão no hálux <30 mmHg — CLTI 2019 Global Vascular Guidelines.

As Global Vascular Guidelines 2019 (GVG 2019) representam a primeira diretriz conjunta da SVS, ESVS e WFVS sobre o manejo da isquemia crítica de membro inferior — e começam por redefinir o próprio conceito da doença: de CLI para CLTI, de limiares fixos para uma síndrome clínica baseada em risco individual, e de estadiamento anatômico para o sistema WIfI, que integra ferida, isquemia e infecção do pé como determinantes do prognóstico e da indicação de revascularização.

Infográfico: Definição CLTI, Sistema WIfI e Diagnóstico Hemodinâmico — GVG SVS/ESVS/WFVS 2019. Tabela WIfI com componentes Wound (W0-W3), Ischemia (I0-I3 com limiares de ITB e pressão de tornozelo) e foot Infection (fI0-fI3). Hierarquia de exames hemodinâmicos: pressão digital superior ao ITB em diabéticos. Limiares: PA <50-70 mmHg, pressão digital <30-50 mmHg, TBI <0,55-0,70, TcPO2 <30 mmHg.
Sistema WIfI, limiares hemodinâmicos e hierarquia diagnóstica na CLTI — GVG SVS/ESVS/WFVS 2019.

Por que CLTI e não CLI?

O termo CLI (Critical Limb Ischemia) foi definido originalmente com base em limiares fixos de pressão — pressão de tornozelo abaixo de 50 mmHg ou pressão digital abaixo de 30 mmHg. Essa definição pressupõe que todos os pacientes têm artérias compressíveis e resultados de Doppler confiáveis, o que exclui sistematicamente os diabéticos — grupo no qual a calcificação arterial medial eleva artificialmente os valores de ITB (frequentemente >1,30) — e os pacientes em estágios intermediários de ameaça ao membro.

Definição GVG 2019 de CLTI

CLTI é uma síndrome clínica definida pela presença de doença arterial periférica (DAP) em combinação com dor em repouso, gangrena ou úlcera de membro inferior com duração superior a 2 semanas, após exclusão de causas não ateroscleróticas.

Exclusões obrigatórias (não é CLTI)

• Úlcera venosa ou úlcera neuropática pura
• Isquemia mesentérica aguda
• Embolia arterial (sem DAP crônica)
• Trauma ou lesão iatrogênica
• Vasculites (Takayasu, Buerger, PAN)
• Neoplasia de partes moles

A mudança para CLTI reconhece que a ameaça ao membro é um contínuo clínico, não um limiar. Pacientes com gangrena e DAP significativa têm CLTI mesmo que a pressão de tornozelo não atinja 50 mmHg — e merecem a mesma urgência diagnóstica e terapêutica.

O Sistema WIfI: Wound, Ischemia, foot Infection

Rec 1.1 (Grau 1C): Usar testes hemodinâmicos objetivos em TODOS os pacientes com suspeita de CLTI.

Rec 1.2 (Grau 1C): Usar WIfI para estadiar a gravidade e guiar o manejo clínico.

O WIfI integra os três determinantes independentes do prognóstico do membro: a gravidade da ferida, o grau de isquemia e a presença de infecção do pé. Cada componente é graduado de 0 a 3, e a combinação resulta em 4 estágios clínicos que predizem o risco de amputação em 1 ano e o benefício potencial da revascularização.

ComponenteGrau 0Grau 1Grau 2Grau 3
W — Wound (Ferida)Sem úlceraÚlcera pequena/superficial (dedos, antepé)Úlcera profunda com exposição de tendão, cápsula ou ossoGangrena extensa do antepé ou médio/retropé
I — Ischemia (Isquemia)ITB ≥0,80 ou PA ≥100 mmHgITB 0,60–0,79 ou PA 70–99 mmHgITB 0,40–0,59 ou PA 50–69 mmHgITB <0,40 ou PA <50 mmHg
fI — foot InfectionSem infecçãoInfecção leve/superficial (pele e subcutâneo)Infecção moderada/profunda (fáscia, músculo, tendão, osso)Infecção grave/sistêmica (SIRS ou sepse)
Stage 1
Risco baixo

Risco de amputação muito baixo. Revascularização raramente necessária para salvar o membro.

Stage 2
Risco baixo-moderado

Risco de amputação moderado. Revascularização a considerar conforme isquemia e ferida.

Stage 3
Risco alto

Risco de amputação alto. Revascularização indicada na maioria dos casos.

Stage 4
Risco altíssimo

Ameaça avançada. Oferecer revascularização urgente — maior benefício potencial.

Diagnóstico Hemodinâmico — Recomendações 3.1–3.6

Rec 3.4 (Grau 1B): PA e ITB como teste não-invasivo de primeira linha em todos os pacientes com suspeita de CLTI.

Rec 3.5 (Grau 1B): Pressão digital (TP) e TBI em TODOS os pacientes com perda tecidual — superior ao ITB em diabéticos.

Rec 3.6 (Grau 2C): Considerar TcPO₂ ou pressão de perfusão cutânea quando PA/TP não puderem ser avaliados.

ExameDiagnóstico CLTI (GVG 2019)CLI Clássico (Fontaine/TASC)Indicação preferencial
ITB (ankle-brachial index)Qualquer valor com sintomas de ameaça ao membro<0,40Rastreio geral; não confiável em DM
PA (ankle pressure)<50–70 mmHg com ferida<50 mmHg (sem DM)Screening; complementar ao ITB
TP (toe pressure)<30–50 mmHg<30 mmHgOBRIGATÓRIO com perda tecidual — 1ª escolha em DM
TBI (toe-brachial index)<0,55–0,70—Alternativa ao TP; útil em DM
TcPO₂<30 mmHg<20 mmHg (cicatrização)Quando PA/TP não avaliáveis; prediz cicatrização

Por que a pressão digital é obrigatória em diabéticos com perda tecidual?

A calcificação arterial medial (síndrome de Mönckeberg) é altamente prevalente em diabéticos e torna as artérias incompressíveis, elevando o ITB artificialmente para valores acima de 1,30. As artérias digitais raramente sofrem calcificação medial, tornando a pressão digital e o TBI os exames mais confiáveis para avaliação hemodinâmica real nesses pacientes. Um paciente diabético com ITB aparentemente normal de 0,90 pode ter pressão digital de 20 mmHg e CLTI não diagnosticada.

Referência

Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, Mills JL, Ricco JB, Suresh KR, Murad MH; GVG Writing Group. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69(6 Suppl):3S-125S. DOI: 10.1016/j.jvs.2019.02.016

Perguntas Frequentes

Por que as diretrizes GVG 2019 abandonaram o termo CLI e adotaram CLTI?
O termo CLI (Critical Limb Ischemia) implica limiares fixos de perfusão baseados em pressões de tornozelo, o que exclui diabéticos (cujos valores são falsamente elevados por calcificação arterial medial) e pacientes em espectro de doença. CLTI é uma síndrome clínica definida pela presença de DAP em combinação com dor em repouso, gangrena ou úlcera de membro inferior com duração superior a 2 semanas — excluindo causas não ateroscleróticas como úlceras venosas, isquemia aguda, embolia, trauma, vasculites, Buerger e neoplasia. A mudança reflete um entendimento de que a ameaça ao membro é um contínuo e não um limiar.
O que é o sistema WIfI e como ele muda o manejo da CLTI?
WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection) é um sistema de estadiamento do risco de amputação e benefício da revascularização proposto pela SVS. Cada componente é graduado de 0 a 3: W (Wound/ferida) de 0 (sem úlcera) a 3 (gangrena extensa); I (Ischemia) de 0 (ITB ≥0,80) a 3 (ITB <0,40 ou PA <50 mmHg); fI (foot Infection) de 0 (sem infecção) a 3 (infecção grave/sistêmica). O estadiamento WIfI resulta em 4 estágios clínicos (Stage 1–4) que combinam os componentes e predizem risco de amputação em 1 ano e benefício potencial da revascularização — Stage 4 tem risco altíssimo e maior benefício com revascularização (Rec 1.2, Grau 1C).
Qual exame hemodinâmico é mais confiável no diabético com suspeita de CLTI?
A pressão digital (toe pressure, TP) e o índice tornozelo-hálux (TBI) são superiores ao ITB em diabéticos porque as artérias digitais raramente sofrem calcificação medial. A GVG 2019 recomenda que TP e TBI sejam avaliados em TODOS os pacientes com perda tecidual (Rec 3.5, Grau 1B). Um TP <30–50 mmHg ou TBI <0,55–0,70 sugere CLTI em contexto adequado. Já o ITB pode estar falsamente normal ou elevado (>1,30) em diabéticos com calcificação arterial medial extensa.
Quais são os limiares hemodinâmicos para diagnóstico de CLTI segundo as GVG 2019?
A GVG 2019 abandona os limiares fixos da definição clássica de CLI e adota uma abordagem contextual. Os valores orientadores são: pressão de tornozelo (PA) <50–70 mmHg na presença de ferida, pressão digital (TP) <30–50 mmHg, TBI <0,55–0,70, e TcPO2 <30 mmHg. O diagnóstico clínico de CLTI não requer atingir esses limiares estritamente — pacientes com gangrena e DAP significativa podem ser diagnosticados com valores menos graves se o quadro clínico for consistente.
Quando está indicada a oximetria transcutânea (TcPO2) no diagnóstico da CLTI?
A TcPO2 é indicada quando a pressão de tornozelo e a pressão digital não podem ser avaliadas de forma confiável — por exemplo, em pacientes com calcificação arterial extensa nas artérias digitais, com edema importante ou após amputação do hálux (Rec 3.6, Grau 2C). Um valor de TcPO2 <30 mmHg é consistente com CLTI. A TcPO2 também é útil para prever cicatrização de feridas e guiar o nível de amputação.
Todo paciente com suspeita de CLTI deve ser encaminhado urgentemente ao cirurgião vascular?
Sim — as GVG 2019 recomendam que todos os pacientes com suspeita de CLTI devem ser encaminhados com urgência ao cirurgião vascular (Rec 1.1, Grau 1C). O atraso no diagnóstico e tratamento está diretamente associado a maior risco de amputação e morte. A avaliação inclui testes hemodinâmicos objetivos, estadiamento WIfI e planejamento de tratamento médico máximo (BMT) com avaliação da necessidade de revascularização.

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Artigo escrito e validado pelo Dr. Maurício Hiroshi Yamada (CRM-PR 21589 | RQE: 18282). Cirurgião Vascular formado pela UEL, com residência no HSPE/SP e título de especialista pela SBACV. É referência em tratamentos minimamente invasivos (Laser, Radiofrequência e Espuma) na clínica Maringá Vasculares, no Paraná.
⚕️ Aviso médico: O conteúdo desta página tem finalidade exclusivamente educativa e informativa. Não substitui a consulta, o diagnóstico ou o tratamento por um médico especialista. Em caso de sintomas ou dúvidas, procure um profissional de saúde habilitado. Dr. Maurício Hiroshi Yamada — CRM-PR 21589.

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