Imagem Vascular e Sistema GLASS na CLTI — GVG SVS/ESVS/WFVS 2019

O TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) classifica a doença por segmentos isolados (ilíaco, femoropoplíteo, infrapoplíteo) sem integrar a complexidade do membro como um todo. Ele foi desenvolvido para claudicação intermitente — não para CLTI. O GLASS (Global Limb Anatomic Staging System) foi desenhado especificamente para CLTI e considera o trajeto arterial desde a aorta até a ferida (TAP), a perviedade baseada no membro inteiro (LBP) e a disponibilidade de veia autóloga para bypass. Isso resulta em 3 estágios de complexidade (I, II, III) diretamente ligados à escolha terapêutica.

O TAP é o trajeto arterial preferencial do fluxo sanguíneo desde a aorta até a ferida ou o pé, baseado no conceito de angiossomos — territórios vasculares cutâneos alimentados por artérias específicas. Para uma úlcera no calcâneo, o TAP passa preferencialmente pela artéria tibial posterior; para uma úlcera no antepé lateral, pela artéria peroneira e suas perfurantes. A identificação do TAP é o primeiro passo no GLASS: define qual artéria deve ser revascularizada para maximizar a perfusão direta da ferida. Quando a revascularização direta ao angiosoma da ferida não é possível, a perfusão indireta por colaterais ainda pode ser eficaz, mas os resultados são tipicamente inferiores.

O GLASS resulta em 3 estágios: Stage I (baixa complexidade anatômica) favorece o tratamento endovascular com bons resultados esperados; Stage II (complexidade intermediária) permite endovascular ou bypass dependendo do perfil do paciente, disponibilidade de veia e risco operatório; Stage III (alta complexidade anatômica) favorece o bypass com veia autóloga em pacientes de risco médio, enquanto o endovascular pode ainda ser a escolha em pacientes de alto risco cirúrgico. A gradação combina a gravidade da doença femoropoplítea (FP grau 0-4) com a doença infrapoplítea (IP grau 0-3).

O duplex ultrassom (DUS) é recomendado como modalidade de primeira linha (Rec 3.7, Grau 2B). Antes de proceder com arteriografia por cateter, devem ser realizados DUS, AngioTC ou AngioRM (Rec 3.8, Grau 2B). A arteriografia por cateter deve incluir imagem de alta qualidade até o tornozelo e o pé em todos os candidatos à revascularização (Rec 3.9, GPS). A arteriografia ainda é o padrão-ouro para planejamento endovascular e permite pressões de gradiente intraluminal quando necessário.

A revascularização direta ao angiosoma da ferida — ou seja, restabelecer o fluxo na artéria que alimenta especificamente o território da úlcera ou gangrena — está associada a melhores taxas de cicatrização e salvamento do membro em comparação com a revascularização indireta. Azuma et al. (2012) e Biancari et al. (2014) demonstraram benefício da revascularização guiada por angiossomos especialmente para feridas no médio e retropé. A GVG 2019 recomenda essa abordagem quando tecnicamente possível (Rec 6.38, Grau 2C), embora a perfusão indireta por colaterais ainda possa ser suficiente em muitos casos.

A LBP (perviedade baseada no membro) é o conceito de que o desfecho primário de interesse em CLTI não é a perviedade do stent ou enxerto isolado, mas sim a manutenção de fluxo adequado até o pé — seja pelo trajeto revascularizado ou por colaterais. Um enxerto ocluído pode coexistir com membro salvo se as colaterais mantiverem perfusão adequada; inversamente, um enxerto pérvio mas com doença distal progressiva pode levar à amputação. A LBP reorienta o foco do sucesso técnico para o benefício clínico real do paciente.