Tratamento Clínico (BMT) na CLTI — GVG SVS/ESVS/WFVS 2019

As GVG 2019 recomendam clopidogrel como antiagregante de primeira escolha na CLTI (Rec 4.4, Grau 2B), baseado no estudo CAPRIE que demonstrou superioridade do clopidogrel sobre o AAS na redução de eventos isquêmicos em pacientes com doença arterial periférica sintomática (RRR 23,8% vs AAS no subgrupo DAP). Qualquer antiagregante é recomendado (Rec 4.3, Grau 1A — baseado em ATT 2009), mas clopidogrel tem maior evidência de benefício na DAP especificamente.

O COMPASS (2018) avaliou a combinação de AAS 100 mg/dia + rivaroxabana 2,5 mg 2x/dia (dual pathway inhibition) vs AAS isolado em pacientes com doença cardiovascular estabelecida, incluindo DAP. Os resultados mostraram redução de 28% nos eventos cardiovasculares maiores (MACE) e redução de 46% nos eventos de MACE de membros inferiores (incluindo isquemia aguda, amputação vascular e revascularização urgente) no grupo da dual pathway. As GVG 2019 recomendam considerar essa combinação após revascularização (Rec 4.5, Grau 2B), embora o benefício deva ser pesado contra o risco de sangramento aumentado.

O estudo de Anand et al. (2007) demonstrou que a varfarina em pacientes com DAP não oferece benefício adicional ao AAS em prevenção de eventos isquêmicos e aumenta significativamente o risco de sangramento. As GVG 2019 recomendam evitar o uso de antagonistas de vitamina K em pacientes com CLTI na ausência de indicação específica (fibrilação atrial, prótese valvar mecânica) — Rec 4.6, Grau 1B.

As GVG 2019 recomendam HbA1c <7% em pacientes com DM tipo 2 e CLTI (Rec 4.9, Grau 2B — Palmer et al. 2016) e a metformina como primeira linha do tratamento do DM (Rec 4.10, Grau 1A). Importante: a metformina deve ser suspensa quando a TFG cair abaixo de 30 mL/min/1,73m² antes de exames com contraste iodado (Rec 4.11, Grau 2C) — risco de acidose lática.

Sim — a cessação tabágica é uma das intervenções com maior nível de evidência em DAP (Rec 4.12, Grau 1A — Dagenais et al. 2005). Fumantes têm risco de amputação e mortalidade cardiovascular significativamente maiores. As GVG recomendam perguntar sobre tabagismo em CADA consulta (Rec 4.13, Grau 1A) e oferecer tratamento farmacológico (vareniclina, bupropiona ou reposição nicotínica) combinado com aconselhamento comportamental.

O BMT (Best Medical Therapy) é obrigatório em TODOS os pacientes com CLTI — incluindo aqueles submetidos à revascularização. No entanto, o BMT isolado raramente é suficiente para reverter a ameaça ao membro em CLTI estabelecida. Pacientes sem opção de revascularização (anatomia desfavorável, comorbidades graves) devem receber BMT otimizado, cuidados de ferida e avaliação de intervenções não revasculares (estimulação medular, compressão pneumática intermitente). Em WIfI Stage 1 com isquemia leve ou ausente, o BMT pode ser a estratégia primária se a ferida cicatrizar adequadamente.