Amputação, Tratamentos Não-Revasculares e Vigilância Pós-op na CLTI — GVG SVS/ESVS/WFVS 2019

Não — a GVG 2019 recomenda que a OHB NÃO deve ser utilizada em pacientes com CLTI e isquemia grave (WIfI isquemia grau 2–3) — Rec 7.6, Grau 1B. O estudo DAMO2CLES (Santema et al., 2018) — o maior ECR em OHB para pé diabético — não demonstrou benefício em cicatrização ou salvamento do membro. A OHB pode ter um papel adjunto limitado em pacientes selecionados com perda tecidual (WIfI wound grau 1–2) e isquemia leve (grau 1), mas a evidência é insuficiente para recomendação geral.

Não como prática clínica estabelecida. As GVG 2019 recomendam que a terapia angiogênica (células-tronco, genes) seja realizada APENAS em trials clínicos rigorosos e registrados (Rec 8.1, Grau 1B). A revisão sistemática de Abu Dabrh et al. (2015) não encontrou benefício claro em salvamento do membro ou cicatrização nas séries existentes. Esses tratamentos permanecem experimentais e não devem ser oferecidos fora do contexto de pesquisa.

A amputação primária (Rec 9.2, Grau 1C) é a abordagem mais adequada quando o membro está disfuncional (contratura em flexão irreversível, paralisia, ausência de sensibilidade), quando o paciente está acamado ou com expectativa de vida muito curta, e quando o risco-benefício da revascularização é desfavorável. A decisão deve ser compartilhada com o paciente e a equipe multidisciplinar. Importante: a amputação primária não é 'desistir do paciente' — é a decisão correta para protegê-lo de intervenções desnecessárias e garantir reabilitação precoce.

A GVG 2019 recomenda antiagregante plaquetário + estatina de forma PERMANENTE após qualquer revascularização por CLTI (Rec 10.1, Grau 1A — Abbruzzese 2004). Cessação tabágica deve ser retomada ou intensificada (Rec 10.2, Grau 1A). Em bypass protético infrainguinal, DAPT (terapia antiplaquetária dupla) por 6–24 meses (Rec 10.3, Grau 2B). Após intervenção endovascular infrainguinal, DAPT por ao menos 1 mês (Rec 10.4, Grau 2C).

A GVG 2019 recomenda intervir no enxerto venoso quando a PSV (peak systolic velocity) medida no DUS for superior a 300 cm/s OU quando a razão PSV no enxerto / PSV no segmento normal for superior a 3,5 (Rec 10.10, Grau 1B — Mills 2001). Esses limiares identificam estenoses hemodinamicamente significativas que, se não tratadas, evoluem para trombose do enxerto. O DUS de vigilância de enxertos venosos deve ser realizado em 1 mês, 3 meses, 6 meses e anualmente após o primeiro ano.

Sim — a GVG 2019 recomenda offloading mecânico em TODOS os pacientes com CLTI e feridas pedais como Grau 1A (Rec 10.14 — Elraiyah 2016). O offloading reduz a pressão mecânica sobre a ferida, previne progressão e facilita a cicatrização. O gesso de contato total (Total Contact Cast — TCC) é o padrão-ouro para feridas plantares; botas removíveis são alternativa com maior aderência. A orientação sobre calçados terapêuticos e monitoramento de inflamação no pé cicatrizado é igualmente recomendada como Grau 1A (Rec 10.15).