Framework PLAN e Revascularização Aortoilíaca e Femoral na CLTI — GVG 2019

O PLAN integra três eixos independentes para guiar a EBR (Evidence-Based Revascularization): P (Patient risk — risco estimado de mortalidade perioperatória e sobrevida em 2 anos), L (Limb severity — estadiamento WIfI Stage 1 a 4) e AN (ANatomic pattern — GLASS Stage I a III + disponibilidade de veia autóloga). A combinação de risco médio ou alto, grau de ameaça ao membro e complexidade anatômica define se o paciente se beneficia de revascularização e qual a estratégia preferida. O PLAN não é um algoritmo rígido — é um framework de raciocínio estruturado para tomada de decisão compartilhada.

Pacientes de risco médio têm mortalidade operatória estimada <5% E sobrevida em 2 anos >50%. Pacientes de alto risco têm mortalidade operatória estimada ≥5% OU sobrevida em 2 anos ≤50%. Na prática, pacientes de alto risco incluem aqueles com comorbidades graves (ICC descompensada, coronariopatia instável, DRC avançada), estado nutricional muito comprometido, ou expectativa de vida muito curta. Em pacientes de alto risco, o endovascular é preferido quando tecnicamente possível, independente do GLASS Stage.

As GVG 2019 definem claramente situações onde a revascularização não deve ser oferecida como tratamento primário: WIfI Stage 4 com isquemia ausente (grau 0) — sem isquemia para corrigir (Rec 6.9, GPS); WIfI Stage 1 com isquemia leve — risco de amputação baixo sem revascularização (Rec 6.10, Grau 2C); e pacientes com CLTI e membro disfuncional, acamados ou com expectativa de vida muito curta, onde amputação primária pode ser mais adequada (Rec 9.2).

Para doença aortoilíaca GLASS Stage IA (lesões focais/estenoses), a GVG 2019 recomenda o tratamento endovascular como primeira escolha (Rec 6.25, Grau 1B — Jongkind 2010, Ye 2011). Para GLASS Stage II aortoilíaco ou falha endovascular, a cirurgia aberta (bypass aorto-bifemoral) é recomendada (Rec 6.26, Grau 2C). Em pacientes de alto risco para cirurgia aberta com doença GLASS Stage IB aortoilíaca, um procedimento híbrido (endarterectomia de AFC + endovascular aortoilíaco) pode ser considerado (Rec 6.28, Grau 2C).

A AFC é a zona de bifurcação entre as artérias femoral superficial (AFS) e femoral profunda (AFP). A endarterectomia com patch angioplastia permite remover a placa aterosclerótica ostial e ampliar o calibre do vaso — com excelentes resultados de perviedade a longo prazo (patência de 5 anos >90%). A GVG 2019 recomenda a endarterectomia de AFC com patch como gold standard (Rec 6.27, Grau 1C) e contraindica explicitamente a colocação de stents atravessando a origem da artéria femoral superficial (Rec 6.30, GPS), pois compromete a revascularização futura e limita a durabilidade.

Anatomia 'no-option' refere-se a pacientes com CLTI sem alvo arterial viável para revascularização — ausência de artérias receptoras no pé ou tornozelo, oclusões completas de todo o arco plantar e artérias tibiais, ou campo hostil após múltiplas reintervenções. Esses pacientes recebem BMT otimizado, cuidados multidisciplinares de ferida, terapias não revasculares selecionadas (estimulação medular em dor refratária) e, em muitos casos, amputação primária planejada com equipe de reabilitação. As GVG 2019 enfatizam a decisão compartilhada e o papel central da equipe multidisciplinar.