Aneurisma de Poplítea: PAA com Trombo e Reparo Aberto vs Endovascular
Diretrizes SVS 2022 — Rec 3 (Grau 2C): PAA <20mm com trombo e embolismo. Rec 4 (Grau 2C): OPAR vs EPAR — perviedade 95% vs 80% (VQI, n=390). Critérios de escolha da técnica.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: OPAR (reparo aberto) vs EPAR (endovascular): perviedade em 5 anos de 95% vs 80% no registro VQI (n=390 pernas) — SVS 2022 Rec 3 e 4. Bypass com veia autóloga por OPAR é preferido quando há boa veia disponível e acesso cirúrgico favorável. EPAR preferido em alto risco cirúrgico. Metanálise de 4.880 reparos confirma superioridade de perviedade do OPAR a longo prazo.
Nem todo aneurisma de poplítea pequeno é seguro de observar. A presença de trombo mural — mesmo em PAA abaixo de 20 mm — indica risco real de embolização distal silenciosa. Quando a indicação de reparo está estabelecida, a escolha entre cirurgia aberta (OPAR) e endovascular (EPAR) deve considerar expectativa de vida, disponibilidade de veia safena e risco cirúrgico.
Recomendação 3 — PAA <20 mm com Trombo (Grau 2C)
Rec 3 — Grau 2C (fraco · evidência baixa)
PAA <20 mm com trombo mural + suspeita clínica de embolismo ou evidência de runoff distal ruim → considerar reparo preventivo para evitar tromboembolismo e perda de membro.
Estudos retrospectivos demonstram que o tamanho isolado não prediz adequadamente o risco:
- Ascher 2003 (34 PAAs): no grupo assintomático, 70% dos membros já apresentavam runoff comprometido ao diagnóstico, com PAA médio de 2,8 cm — evidenciando embolização silenciosa prévia
- Dawson 1994 (42 PAAs assintomáticos): ausência de pulso tibial = preditor forte de complicação; 24% complicaram em 1 ano independente do diâmetro
- Galland 2005: distorção e angulação do PAA ≥45° com diâmetro ≥3 cm → sensibilidade 90%, especificidade 89% para trombose
Recomendação 4 — Estratégia de Reparo: OPAR vs EPAR (Grau 2C)
Rec 4 — Grau 2C (fraco · evidência baixa)
- Expectativa de vida ≥5 anos + veia safena adequada → OPAR preferencial
- Expectativa de vida reduzida ou ausência de safena → considerar EPAR
Evidências Comparativas: OPAR vs EPAR
| Desfecho | OPAR | EPAR | Fonte |
|---|---|---|---|
| Perviedade primária 1 ano | 95% | 80% (p<0,001) | VQI (Eslami 2015, n=390) |
| MALE-free survival 1 ano | 93% | 80% (p<0,001) | VQI (Eslami 2015) |
| HR para MALE (OPAR vs EPAR) | 0,35 (IC 0,15–0,86) | referência | VQI |
| Reintervenção 30d | 2,1% | 4,6% (p=0,001) | Medicare (Galinanes 2013, n=2.962) |
| Reintervenção 90d | 7,4% | 11,8% (p=0,0007) | Medicare (Galinanes 2013) |
| Perviedade primária 1 ano (meta) | OR 2,13 (IC 1,45–3,14) | referência | Metanálise (Leake 2017, n=4.880) |
| Oclusão 30d | OR 0,41 (IC 0,24–0,68) | referência | Metanálise |
| Mortalidade | Sem diferença | Sem diferença | Múltiplos estudos |
| Amputação | Sem diferença | Sem diferença | OR 0,85 (IC 0,56–1,31) |
| Tempo de internação | Maior | Menor | Leake 2017 |
| Complicações de ferida | Mais frequentes | Menos frequentes | Metanálise |
Quando Escolher Cada Técnica
✅ OPAR — Cirurgia Aberta
- Expectativa de vida ≥5 anos
- Veia safena ipsilateral ou contralateral de boa qualidade
- Risco cirúrgico aceitável
- Runoff distal comprometido (safena tolera oclusão parcial melhor que stent)
- PAA com angulação extrema (stent-graft fratura)
Perviedade 1 ano: 95% · Menor reintervenção
✅ EPAR — Endovascular
- Expectativa de vida reduzida
- Ausência de veia safena adequada
- Alto risco cirúrgico (cardíaco, pulmonar)
- Preferência do paciente por internação menor
- PAA com anatomia de colo favorável
Perviedade 1 ano: 80% · Menor internação · Vigilância intensiva
Evidência do Único RCT: Antonello 2005
O único ensaio clínico randomizado disponível (Antonello 2005) alocou 30 pacientes (15 OPAR × 15 EPAR) e não demonstrou diferença significativa nos desfechos. No entanto, o estudo tem baixo poder estatístico para detectar diferenças clinicamente relevantes. Toda a base comparativa robusta vem de estudos observacionais e metanálises — o que sustenta a graduação Grau 2C para a Rec 4.
Referências
- Farber A, Angle N, Avgerinos E, Dubois L, Eslami M, Geraghty P, et al. The Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines on popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg. 2022;75(1 Suppl):109S–120S.
- Eslami MH, Rybin D, Doros G, Farber A. Open repair of asymptomatic popliteal artery aneurysm is associated with better outcomes than endovascular repair. J Vasc Surg. 2015;61(3):663–9.
- Galinanes EL, Dombrovskiy VY, Graham AM, Vogel TR. Endovascular versus open repair of popliteal artery aneurysms. Vasc Endovasc Surg. 2013;47(4):267–73.
- Leake AE, Avgerinos ED, Chaer RA, Makaroun MS, Eslami MH. Contemporary outcomes of open and endovascular popliteal artery aneurysm repair. J Vasc Surg. 2017;65(5):1414–22.
- Antonello M, Frigatti P, Battocchio P, Lepidi S, Cognolato D, Dall'Antonia A, et al. Open repair versus endovascular treatment for asymptomatic popliteal artery aneurysm. J Vasc Surg. 2005;42(2):185–93.
- Ascher E, Markevich N, Schutzer RW, Kallakuri S, Jacob T, Hingorani AP. Small popliteal artery aneurysms: are they clinically significant? J Vasc Surg. 2003;37(4):755–60.
Fui diagnosticado com aneurisma de poplítea e quero saber se devo operar
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Perguntas Frequentes
Por que um PAA <20 mm pode precisar de reparo mesmo sendo pequeno?
Quando o reparo aberto (OPAR) é preferido ao endovascular (EPAR)?
Quando o EPAR (endovascular) é a melhor opção?
Existe evidência de um ensaio clínico randomizado comparando OPAR e EPAR?
O mortalidade e a taxa de amputação diferem entre OPAR e EPAR?
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