Bypass vs Endovascular na CLTI Infrainguinal: WIfI × GLASS × Veia — GVG 2019

O bypass com veia autóloga é preferido em pacientes de risco médio com ameaça avançada ao membro (WIfI Stage 4), doença anatomicamente complexa (GLASS Stage III) e veia safena magna disponível. A meta-análise de Almasri et al. (2018) — 154 estudos comparando bypass vs PTA/stenting infrapoplíteo na CLTI — confirmou a superioridade do bypass com veia autóloga em perviedade primária, salvo do membro e sobrevida livre de amputação nos pacientes de risco médio com doença complexa. O bypass é também preferido quando o endovascular já falhou anteriormente na mesma lesão.

O endovascular é preferido em: (1) pacientes de alto risco cirúrgico — independente do GLASS Stage (Recs 6.33–6.37, Grau 2B); (2) pacientes de risco médio com GLASS Stage I ou II — onde a complexidade anatômica é menor e resultados endovasculares são adequados; (3) ausência de veia autóloga disponível com lesão de GLASS I — nesse caso endovascular é superior ao bypass com prótese; e (4) WIfI Stage 2–3 (ameaça intermediária) com GLASS I ou II — onde o equilíbrio entre complexidade e risco favorece o endovascular.

Adjuntos à PBA (Plain Balloon Angioplasty) são dispositivos utilizados quando o resultado da angioplastia simples é inadequado ou quando a lesão tem características de alto risco de reestenose: stents convencionais, DCB (drug-coated balloons / balões farmacológicos), e DES (drug-eluting stents). A GVG 2019 recomenda considerar adjuntos quando o resultado da PBA é insatisfatório ou quando a doença é GLASS FP Grau 2–4 (Rec 6.39, Grau 2B). As evidências para balões farmacológicos em artérias tibiais são mais limitadas que no segmento femoropoplíteo.

A meta-análise de Almasri et al. (2018) — 154 estudos comparativos — demonstrou claramente que o bypass com veia autóloga (safena magna, veia safena parva, braço) tem perviedade primária e secundária significativamente superior aos condutos protéticos (PTFE, Dacron) especialmente abaixo do joelho. A GVG 2019 recomenda como Grau 1B que a veia autóloga seja o conduto preferencial (Rec 6.40). O bypass com prótese deve ser evitado exceto na ausência total de veia autóloga e quando o endovascular não é tecnicamente possível (Rec 6.41, Grau 2C).

A revascularização guiada por angiossomos consiste em identificar qual artéria tibial ou peroneira alimenta o território da ferida e restabelecer o fluxo especificamente para esse vaso (revascularização direta), em vez de revascularizar qualquer artéria disponível (revascularização indireta). Azuma et al. (2012) e Biancari et al. (2014) reportaram melhores taxas de cicatrização e salvamento do membro com revascularização direta em feridas do médio e retropé. A GVG 2019 recomenda a abordagem guiada por angiossomos como primeira opção em feridas dessas regiões quando tecnicamente viável (Rec 6.38, Grau 2C). A revascularização indireta ainda pode funcionar via colaterais, mas os resultados são tipicamente inferiores.

Defeitos técnicos são identificados em até 15–20% dos bypasses na imagem intraoperatória — e a correção imediata desses defeitos está associada a uma redução dramática de trombose precoce do enxerto e mortalidade. Mills (1992) e Bandyk (1994) estabeleceram que defeitos identificados e corrigidos intraoperatoriamente resultam em perviedade equivalente à dos casos sem defeitos. A GVG 2019 recomenda imagem intraoperatória (DUS intraoperatório, arteriografia de conclusão ou angioscopia) como Grau 1C (Rec 6.42) ao completar qualquer bypass aberto — especialmente os mais distais.