Antiagregação e DAPT na Claudicação Intermitente: AAS, Clopidogrel, Ticagrelor e Pós-Stent — SVS 2025
As Diretrizes SVS 2025 (Conte MS et al., J Vasc Surg 2025;82:303-26) definem antiagregação isolada com Grau 1A — AAS, clopidogrel e ticagrelor são equivalentes. Após intervenção endovascular: DAPT (AAS + clopidogrel) por ≥1 mês (Grau 2C). O fluxograma integrado de decisão orienta a escolha da estratégia certa para cada paciente.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: Antiagregação plaquetária isolada é mandatória em toda claudicação intermitente (Grau 1A — SVS 2025): AAS, clopidogrel ou ticagrelor são equivalentes em eficácia. DAPT (AAS + clopidogrel) por ≥1 mês após intervenção endovascular periférica (Grau 2C). Sem DAPT de longo prazo em claudicantes sem intervenção — risco de sangramento supera benefício.
Quando a dupla via com rivaroxabana não está indicada, qual antiagregante escolher? A SVS 2025 (Conte MS et al., J Vasc Surg 2025;82:303-26) responde com a recomendação mais forte da série — Grau 1A: AAS, clopidogrel e ticagrelor são opções equivalentes. E após um stent periférico: DAPT por pelo menos 1 mês.
Recomendação 3 — Antiagregação Isolada (Grau 1A)
Em pacientes com DAP e claudicação intermitente que não têm comorbidades de alto risco, estão em alto risco de sangramento ou são intolerantes à dupla via, recomendamos o uso de terapia antiplaquetária isolada — AAS 81-100mg/dia, clopidogrel 75mg/dia ou ticagrelor 90mg 2×/dia — para prevenção de longo prazo de eventos cardiovasculares.
| Antiagregante | Dose | Mecanismo | Evidência em DAP | Custo relativo |
|---|---|---|---|---|
| AAS | 81-100mg/dia | Inibe COX-1 → ↓ tromboxano A₂ | Referência histórica — benefício em todos os leitos vasculares | Muito baixo |
| Clopidogrel | 75mg/dia | Inibe receptor P2Y₁₂ do ADP | CAPRIE: superioridade marginal vs AAS no subgrupo DAP (RRR 23,8%) | Baixo-moderado |
| Ticagrelor | 90mg 2×/dia | Inibe P2Y₁₂ reversível, mais potente | PEGASUS-TIMI: benefício em DAP + SCA prévia; dados específicos IC limitados | Moderado-alto |
★ Grau 1A = nível de evidência mais alto desta diretriz. Os três são igualmente recomendados — escolha por tolerância, histórico de eventos e custo.
CAPRIE — Clopidogrel vs AAS na DAP
19.185
Pacientes
3 grupos: AVC / IAM / DAP
Clopi 75mg vs AAS 325mg
Comparação
Seguimento de 1-3 anos
RRR 23,8%
Desfecho DAP
Maior benefício neste subgrupo
Implicação prática: Em pacientes com DAP/claudicação, o clopidogrel tem vantagem marginal sobre o AAS — especialmente se houver evento isquêmico periférico prévio. A diferença absoluta é pequena; o AAS continua sendo aceitável, especialmente quando o custo é uma barreira.
Recomendação 4 — DAPT Pós-Intervenção Endovascular (Grau 2C)
Em pacientes submetidos a intervenção endovascular para CI, sugerimos o uso de DAPT (AAS 81-100mg + clopidogrel 75mg) por pelo menos 1 mês, em vez de antiagregante isolado, para reduzir o risco de trombose precoce.
Racional para DAPT Pós-PVI
- →Stent periférico ou superfície cruenta pós-PTA → risco de trombose aguda/subaguda
- →DAPT bloqueia dois mecanismos de ativação plaquetária (tromboxano + ADP)
- →Duração mínima de 1 mês: analogia com stent coronariano de metal nu
- →Sem dados específicos de alta qualidade para DAP — recomendação Grau 2C
Cronograma Pós-PVI
Fluxograma Integrado de Decisão Antitrombótica na CI
1. Paciente foi revascularizado (cirurgia ou PVI)?
✅ SIM
DAPT (AAS + clopidogrel) ≥1 mês (Rec 4, Grau 2C)
Após 1 mês: avaliar risco CV → dupla via se alto risco (Rec 2, 2B) ou monoterapia
→ NÃO
Avaliar comorbidades de alto risco →
2. Tem IC cardíaca, DM, IR ou doença polivascular?
✅ SIM
Dupla via: rivaroxabana 2,5mg 2×/d + AAS (Rec 1, Grau 2B)
Apenas se baixo risco de sangramento
→ NÃO
Antiagregação isolada (Rec 3, Grau 1A)
AAS 81-100mg OU clopidogrel 75mg OU ticagrelor 90mg 2×/d — equivalentes
Regra geral: ALTO risco de sangramento → sempre antiagregação isolada (Grau 1A), independente das comorbidades. A dupla via e a DAPT são contraindicadas quando o risco de sangramento supera o benefício cardiovascular.
Referências
- Conte MS, Aulivola B, Barshes NR, et al. Society for Vascular Surgery Clinical Practice Guideline on the management of intermittent claudication: Focused update. J Vasc Surg. 2025;82(2):303-26.
- CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348(9038):1329-39.
- Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction (PEGASUS-TIMI 54). N Engl J Med. 2015;372(19):1791-800.
- Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease (COMPASS). N Engl J Med. 2017;377(14):1319-30.
- Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization (VOYAGER PAD). N Engl J Med. 2020;382(21):1994-2004.
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Perguntas Frequentes
Qual antiagregante plaquetário é preferido na claudicação intermitente pela SVS 2025?
Quando usar DAPT após intervenção endovascular na claudicação?
Qual a diferença entre DAPT e dupla via antitrombótica?
O que mostrou o trial CAPRIE sobre clopidogrel vs AAS na DAP?
O ticagrelor tem papel na claudicação intermitente?
Como montar o mapa de decisão antitrombótica completo na claudicação intermitente?
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