Isquemia Mesentérica Aguda: Tratamento — ESVS 2025 (Recs 34–41)

A revascularização endovascular é a 1ª linha para oclusão tromboembólica da AMS — Recomendação 37 (Classe IIa, Nível B — ESVS 2025), corroborada pelo estudo AMESI (231 pacientes com AMI arterial). A mortalidade a 30 dias com endovascular é 15–39% vs 33–50% com cirurgia aberta (RR 0,68; IC 0,59–0,79), com menor taxa de ressecção intestinal (RR 0,64; IC 0,45–0,91). A Recomendação 34 (Classe I — Nova em 2025) exige que o tratamento seja feito em centros 24/7 com capacidade endovascular E cirúrgica aberta. A Recomendação 35 (Classe IIa) estabelece que a revascularização deve preceder a ressecção intestinal quando tecnicamente possível — a reperfusão pode salvar segmentos intestinais que pareciam não-viáveis antes do fluxo ser restaurado. Em casos com peritonite franca e necessidade de laparotomia urgente, o acesso à sala híbrida ou abordagem cirúrgica aberta torna-se obrigatório.

ROMS (Retrograde Open Mesenteric Stenting) é uma técnica híbrida indicada quando o stenting percutâneo anterógrado não é possível — Recomendação 38 (Classe IIb, Changed em 2025). Na técnica: laparotomia para exposição da AMS distal + punção direta da AMS + fio-guia retrógrado passado até a aorta + stenting da lesão ostial da AMS de forma retrógrada, sem necessidade de clampeamento aórtico. Séries multicêntricas mostram sucesso técnico de aproximadamente 90%, sobrevida em 1 ano de 70,1% e patência assistida primária de 84,5%. A vantagem do ROMS é combinar a inspeção direta do intestino (necessária mesmo quando a revascularização é endovascular) com a revascularização minimamente invasiva, evitando a morbimortalidade do bypass mesentérico em contexto de emergência.

A avaliação de viabilidade intestinal após revascularização pode ser feita por avaliação visual macroscópica (cor, peristaltismo, turgor — método mais usado, disponível em todos os centros), Doppler intraoperatório ou pelo verde de indocianina com fluorescência (ICGFI). A ESVS 2025 incluiu o ICGFI como opção (Rec 39, Classe IIb — Nova): o corante é injetado IV e captado pelo tecido viable, gerando fluorescência verde detectável por câmera específica. Permite avaliação quantitativa e objetiva da microcirculação intestinal, com sensibilidade maior que a avaliação visual. Atualmente utilizado em apenas 7% dos centros por limitação de acesso ao equipamento. A Recomendação 40 (Classe IIa) orienta que segmentos de viabilidade incerta não sejam anastomosados primariamente — estratégia damage control com ressecção + bolsas de Hartmann + laparotomia de segundo olhar (second-look) em 24–48h, quando o quadro hemodinâmico for reavaliado e a reperfusão puder reverter isquemia borderline.