MALS e Isquemia Mesentérica Aguda: Diagnóstico — ESVS 2025 (Recs 26–33)
Primeiro capítulo dedicado ao MALS nas diretrizes europeias: DUS dinâmico em inspiração e expiração como 1ª linha. AMI: CTA bifásica ≤1mm obrigatória — D-dímero e lactato isolados não excluem o diagnóstico (Rec 31, Classe IIIb). Mortalidade hospitalar 49,4%.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: MALS (Síndrome do Ligamento Arcuato Médio): novo capítulo na ESVS 2025; 73% mulheres, média 40 anos; DUS dinâmico em inspiração+expiração como 1ª linha (Rec 27, Classe I, New). AMI: incidência 6,2/100.000/ano; mortalidade hospitalar 49,4%; CTA bifásica ≤1mm urgente com menção no pedido (Recs 32-33, Classe I LoE B). D-dímero ou lactato isolados NÃO excluem AMI (Rec 31, Classe IIIb — Changed de IIa para IIIb).
A ESVS 2025 dedica pela primeira vez um capítulo completo à Síndrome do Ligamento Arcuato Médio (MALS) — reconhecendo-a como entidade distinta da CMI aterosclerótica. Em paralelo, o Capítulo 5 (Recs 30–41, com diagnóstico neste post e tratamento no post J4) atualiza o manejo da isquemia mesentérica aguda (AMI), uma emergência com mortalidade hospitalar de 49,4% que exige diagnóstico e revascularização em horas.
Assista: MALS e AMI Diagnóstico — ESVS 2025 (J3)
Parte 1 — MALS: Síndrome do Ligamento Arcuato Médio (Recs 26–30)
Epidemiologia e Diagnóstico
O MALS tem prevalência estimada de 1,3/100.000 habitantes. O perfil típico é: mulher jovem (73%), média de 40 anos, com dor epigástrica pós-prandial e perda de peso. A etiologia é a compressão externa do Tronco Celíaco pelo ligamento arcuato mediano durante a expiração — um achado anatômico presente em 10–24% da população geral como variante assintomática. O desafio diagnóstico é identificar o subgrupo sintomático e excluir causas funcionais (síndrome do intestino irritável, gastroparesia), que coexistem em até 25% dos pacientes com MALS.
| Rec | Classe | LoE | Recomendação MALS |
|---|---|---|---|
| 26 | IIa | C | MALS em pacientes selecionados com sintomas abdominais inexplicados + DUS/CTA/RM mostrando oclusão ou estenose do TC (New) |
| 27 | I | C | DUS em inspiração E expiração como 1ª linha no diagnóstico do MALS (New) |
| 28 | I | C | Avaliação multidisciplinar (gastrenterologista, psiquiatra, cirurgião vascular) em centros especializados antes de intervir no MALS (New) |
| 29 | IIb | C | Intervenção cirúrgica pode ser considerada em pacientes selecionados com MALS confirmado (New) |
| 30 | IIb | C | Liberação laparoscópica ou retroperitoneal endoscópica como abordagem preferida no MALS cirúrgico (New) |
CARoSO Trial — O Único RCT em MALS (Recrutando)
O estudo CARoSO (NCT05468580) está randomizando pacientes com MALS para liberação laparoscópica vs procedimento sham. É o único RCT em andamento para MALS e será determinante para definir o real benefício cirúrgico. Até a publicação de seus resultados, a indicação cirúrgica permanece Classe IIb (Rec 29). A maioria das séries retrospectivas relata alívio sintomático em mais de 70% após liberação laparoscópica, mas com alto risco de viés de seleção.
Parte 2 — Isquemia Mesentérica Aguda: Diagnóstico (Recs 31–33)
Epidemiologia e Subtipos
A AMI incide em 6,2/100.000 habitantes/ano (meta-análise ESVS 2025) com mortalidade hospitalar de 49,4% — praticamente inalterada nas últimas décadas apesar dos avanços técnicos, refletindo o diagnóstico tardio. A distribuição dos subtipos é: AMI arterial oclusiva ≈ 66% dos casos (50% embólica, 50% trombótica), NOMI ≈ 13,2%, TVP mesentérica ≈ 11,5%, outras ≈ 9,3%.
Fatores precipitantes da embolia: fibrilação atrial (presente em 32,2% dos casos de AMI embólica), valvulopatia, IAM recente, endocardite. A suspeita clínica clássica é dor abdominal súbita e intensa desproporcional ao exame físico em paciente com FA.
| Rec | Classe | LoE | Recomendação AMI Diagnóstico |
|---|---|---|---|
| 31 | IIIb | C | Biomarcador único (D-dímero ou lactato) NÃO deve ser usado isoladamente para excluir AMI (Changed — de IIa para IIIb) |
| 32 | I | C | Mencionar explicitamente a suspeita de AMI no pedido de CTA para garantir protocolo adequado (New) |
| 33 | I | B | CTA com contraste bifásico (arterial mesentérica + portal) em cortes ≤1mm, de forma urgente, em toda suspeita de AMI (Unchanged) |
Rec 31 (Classe IIIb) — Mudança Crítica de 2025
Em 2021, a diretriz SVS admitia o D-dímero como exame complementar diagnóstico. A ESVS 2025 rebaixou para IIIb (contraindicado como exclusor): o VPN do D-dímero varia de 87–96% nas séries, o que significa que em 4–13% dos casos com AMI o D-dímero seria negativo e o diagnóstico seria perdido. Num contexto de mortalidade de 49%, nenhuma taxa de falso-negativo é aceitável. Lactato > 2 mmol/L indica hipoperfusão sistêmica, não isquemia intestinal específica. O IFABP (Intestinal Fatty Acid Binding Protein) permanece em investigação.
Protocolo CTA na AMI
O protocolo de CTA para AMI requer: fase não-contrastada (opcional, para calcificações); fase arterial mesentérica (25–30s após contraste, para vasos mesentéricos); fase portal (70–80s, para parede intestinal e veia porta). Reconstruções multiplanares MPR e projeções MIP são obrigatórias para avaliação dos vasos mesentéricos. Achados indicativos de AMI confirmada (Tabela 6 — ESVS 2025): êmbolo ou trombo na AMS/TC; falta de realce da parede intestinal (< 50% da espessura); pneumatose intestinal; gás portal ou mesentérico; espessamento mural segmentar; ascite focal. Sensibilidade da CTA: 94% (IC 83–98%); especificidade: 97% (IC 93–99%).
Mensagem Central: Diagnóstico Precoce = Sobrevivência
A mortalidade da AMI de 49,4% não mudou significativamente nas últimas décadas — o gargalo não é a técnica cirúrgica, mas o atraso diagnóstico. Cada hora de atraso no diagnóstico corresponde a isquemia intestinal progressiva e aumento do risco de necrose irreversível. A implementação do protocolo ESVS 2025 — CTA urgente com protocolo bifásico mesentérico em todo paciente com suspeita — é a intervenção com maior potencial de impacto na sobrevivência.
Ref: Koelemay MJ et al. ESVS 2025 Clinical Practice Guidelines on the Management of Diseases of the Mesenteric and Renal Arteries and Veins. EJVES 2025;70:153–218. DOI: 10.1016/j.ejvs.2025.06.010.
Ref: Koelemay MJ et al. ESVS 2025 Clinical Practice Guidelines on the Management of Diseases of the Mesenteric and Renal Arteries and Veins. EJVES 2025;70:153–218.
Perguntas Frequentes
O que é a síndrome do ligamento arcuato médio (MALS) e como ela difere da isquemia mesentérica crônica?
Quais exames são recomendados para o diagnóstico de isquemia mesentérica aguda?
O lactato e o D-dímero são confiáveis para excluir isquemia mesentérica aguda?
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