NOMI e Trombose Venosa Mesentérica — ESVS 2025 (Recs 42–56)

NOMI é a hipoperfusão intestinal sem oclusão vascular identificável — representa 13,2% de todos os casos de AMI. A etiologia é o vasoespasmo mesentérico e a redistribuição de fluxo em estados de baixo débito cardíaco ou hipovolemia grave. Causas principais: choque cardiogênico (pós-IAM ou cirurgia cardíaca), hipovolemia grave, uso de vasopressores em altas doses, balão intra-aórtico (IABP), sepse, insuficiência renal grave e uso de cocaína. Mortalidade de 58,4% (IC 48,6–67,7%) — ainda maior que a AMI arterial (49,4%) por ocorrer em pacientes já gravemente comprometidos. O diagnóstico é feito por exclusão: CTA bifásica sem oclusão vascular mesentérica + sinais de isquemia intestinal (espessamento mural segmentar, pneumatose, ausência de realce de parede). A Rec 42 (Classe IIIb) contraindicou o uso de biomarcadores únicos para exclusão de NOMI, pela mesma lógica da AMI arterial. O tratamento da NOMI é tratar a causa: corrigir o estado hemodinâmico, reduzir vasopressores quando possível e, em casos selecionados, infundir vasodilatadores intra-arteriais na AMS.

O algoritmo ESVS 2025 para MVT aguda é: (1) CTA bifásica com fase portal para diagnóstico (Rec 49, Classe I — Changed); (2) se sem peritonite: HBPM ou HNF imediata (Rec 50, Classe I, Nível B — Unchanged), seguida de VKA por 3–6 meses (Rec 52, Classe I, Nível B) ou DOAC como alternativa (Rec 53, Classe IIb — New em 2025); (3) fatores transitórios presentes: VKA por mais de 6 meses (Rec 54, Classe IIa, New); (4) fatores de risco permanentes ou MVT idiopática: anticoagulação indefinida (Rec 56, Classe I). A investigação do fator etiológico é obrigatória (Rec 46, Classe I, Nível B): JAK2 V617F (presente em 32,7% dos casos — a maior causa em séries recentes), neoplasia oculta (27,8%), cirrose (28,8%), doenças inflamatórias pélvicas, CMV e SARS-CoV-2. Recanalização com anticoagulação: 40–80% dos pacientes no seguimento a médio prazo.

Sim — como alternativa ao VKA, pela primeira vez reconhecida pelas diretrizes europeias em 2025. A Recomendação 53 (Classe IIb — Nova em 2025) permite o DOAC como alternativa ao VKA na MVT aguda após anticoagulação parenteral inicial. Metanálise incluída nas diretrizes comparando rivaroxabana ou apixabana vs VKA em MVT mostrou eficácia similar em desfechos de recanalização e mortalidade, com perfil de sangramento GI semelhante. A Recomendação 55 (Classe IIb — Nova) também permite DOAC por mais de 6 meses como alternativa ao VKA em MVT com fatores transitórios. As ressalvas: DOACs NÃO foram validados em pacientes com cirrose (concentrações variáveis pelo metabolismo hepático), trombose extensa com envolvimento portal massivo ou SAF triplo-positivo — nesses grupos, VKA ou HBPM permanecem preferíveis.