Isquemia Mesentérica Crônica: Fisiopatologia, Tríade Clínica e Diagnóstico — SVS 2021

A isquemia mesentérica crônica (CMI) é causada pela falha em alcançar fluxo sanguíneo intestinal adequado no pós-prandial, resultante de doença aterosclerótica oclusiva das artérias mesentéricas (MAOD — mesenteric artery occlusive disease). Apresenta-se com dor pós-prandial crônica, emagrecimento progressivo e food fear, com evolução insidiosa de meses a anos. A isquemia mesentérica aguda (AMI), por sua vez, é uma emergência cirúrgica com oclusão súbita do fluxo intestinal — frequentemente por trombose sobre MAOD preexistente (até 50% dos casos de AMI têm CMI prévia). Importante: as diretrizes SVS 2021 são específicas para CMI aterosclerótica e não abordam AMI não aterosclerótica, síndrome do ligamento arcuato mediano, dissecção de AMS ou vasculites.

A tríade completa nem sempre está presente porque: (1) a dor pós-prandial pode ser leve ou atípica — descrita como desconforto difuso, vaga ou pós-prandial tardia; (2) até 35% dos pacientes têm sobrepeso ou obesidade, tornando o emagrecimento um sinal menos intuitivo e por vezes ausente; (3) a food fear (restrição voluntária de alimentos para evitar a dor) pode não ser relatada se o médico não perguntar diretamente. O diagnóstico diferencial é extenso: neoplasias gastrointestinais, doença inflamatória intestinal, pancreatite crônica, colecistite. A diretriz SVS 2021 cita um atraso diagnóstico médio de 15 meses — a investigação começa frequentemente com EGD, colonoscopia e TC abdominal para excluir causas mais comuns.

Segundo a Diretriz SVS 2021 (Recomendação 3, Grade 1B), o duplex ultrassom mesentérico (DUS) é o exame de rastreio preferido para MAOD. Os critérios diagnósticos para a AMS: PSV ≥275 cm/s para estenose ≥70% — sensibilidade 92%, especificidade 96%, PPV 80%, NPV 99%, acurácia 96%. Critério alternativo: EDV ≥45 cm/s para estenose ≥50% — sensibilidade e especificidade ~90–91%. Para o tronco celíaco (CA): PSV ≥240 cm/s para estenose ≥50% (sensibilidade 87%, especificidade 80%, acurácia 82%). O NPV de 99% do DUS negativo na AMS praticamente exclui estenose significativa. Limitações: requer jejum de 6–8h, é operador-dependente e pode ser limitado por obesidade ou gases intestinais. Colaterais extensas podem elevar falsamente as velocidades, simulando estenose.

A AngioTC (CTA multislice) é o exame de imagem definitivo para CMI — Recomendação 4 (Grade 1B) da SVS 2021. Acurácia de 95–100%; substituiu a arteriografia como padrão de referência. Vantagens: anatomia 3D completa, visualização de inflow e outflow, identificação de variações anatômicas, exclusão de diagnósticos diferenciais (neoplasias, pancreatite), planejamento pré-revascularização. A ARM (gadolínio IV) tem acurácia >95% e é alternativa quando a AngioTC é contraindicada (alergia a contraste iodado, DRC moderada). A arteriografia por cateter é indicada quando: (1) anatomia não está clara na AngioTC (calcificação grave, artefatos metálicos), (2) intervenção percutânea planejada na mesma sessão, (3) medida de gradiente de pressão intraluminal para avaliar significância hemodinâmica de lesão borderline.

O atraso diagnóstico médio de 15 meses ocorre por múltiplos fatores: (1) baixa prevalência da CMI — mesmo que 17% dos idosos tenham MAOD no DUS de rastreio, apenas uma minoria desenvolve sintomas, tornando a suspeita clínica baixa; (2) diagnóstico diferencial extenso — neoplasias GI, IBD, pancreatite, cálculo biliar, gastroparesia; (3) endoscopia e TC abdominal geralmente realizadas antes do especialista vascular ser consultado; (4) ausência de exame físico ou laboratorial específico — não há marcador diagnóstico confiável de CMI; (5) obesidade pode mascarar emagrecimento; (6) food fear raramente é perguntada diretamente. A SVS 2021 reforça (Recomendação 1, Grade 1B) a importância da investigação expedita com EGD, colonoscopia, TC abdominal e ultrassom para excluir causas alternativas antes de confirmar CMI.

A MAOD assintomática é comum — 17% dos idosos têm estenose significativa na CA ou AMS no DUS de rastreio (Wilson et al., n=553), e 25% dos pacientes submetidos a arteriografia de MMII têm estenose >50% em algum vaso mesentérico. Porém, 71% dos sobreviventes de MAOD assintomática permanecem assintomáticos em 6,5 anos de seguimento, e não houve mortes por infarto intestinal nesse grupo. A conduta recomendada (Recomendação 7, Grade 1 Strong, QoE C): vigilância clínica anual com DUS para monitorar progressão. Revascularização de MAOD assintomática pode ser considerada (Recomendação 6, Grade 2 Weak, QoE C) em situações específicas: paciente pouco confiável, acesso limitado a cuidados médicos, envolvimento dos 3 vasos mesentéricas ou MAOD encontrada no contexto de reconstrução aórtica eletiva.