Vigilância e Retratamento após Revascularização Mesentérica — Diretriz SVS 2021

Em série de Schoch et al. (n=107 pacientes submetidos a endovascular para CMI): 36% desenvolveram velocidades elevadas no DUS de seguimento, mas 53% desses não necessitaram de reintervenção (reestenose assintomática ou falso-positivo por velocidades pós-stent). Tallarita et al. (n=157 pacientes, seguimento médio 29 meses): 57 (36%) desenvolveram reestenose, dos quais 24 (42%) apresentaram recorrência de sintomas de CMI, isquemia mesentérica aguda ou isquemia mesentérica crônica. O retratamento endovascular foi viável em 87% dos casos de reestenose sintomática, com mortalidade de 3% e melhora sintomática em 92% — evidenciando que a vigilância ativa permite intervenção precoce com excelentes resultados. Importante: 43% das reestenoses identificadas no seguimento correspondiam a defeitos técnicos do procedimento índice, reforçando a necessidade de imaging de conclusão após a revascularização primária.

A SVS 2021 (Recomendação 2, Ungraded Good Practice Statement) define o seguimento ambulatorial após revascularização mesentérica: consulta + DUS mesentérico em 1 mês do procedimento, depois a cada 6 meses nos primeiros 2 anos, e anualmente a partir de então. A Recomendação 1 (Ungraded GPS) reforça a importância de educar o paciente sobre os sintomas de recorrência (dor pós-prandial, emagrecimento, food fear) e orientar busca imediata de avaliação médica ao menor sinal. A lógica do protocolo: a maioria das reestenoses clínicas ocorre nos primeiros 2 anos, com risco reduzindo após esse período — justificando vigilância mais intensa nessa janela.

Critérios de DUS para reestenose significativa após revascularização mesentérica (SVS 2021): PSV >300 cm/s com EDV >50 cm/s no local da angioplastia/stent ou anastomose do bypass. Para bypass com enxerto venoso ou protético: PSV <40 cm/s com espectro amortecido sugere estenose proximal ou trombose do bypass. Importante limitação: o DUS tende a superestimar o grau de estenose em vasos nativos tratados com stent — velocidades pós-stent são frequentemente maiores que em vasos não tratados pela alteração da elasticidade da parede. Por isso, a Recomendação 4 (Grade 1 Strong, QoE C) indica AngioTC ou arteriografia para confirmar reestenose nos casos com sintomas consistentes com CMI, mesmo que o DUS não atinja o limiar de 300 cm/s. Da mesma forma, DUS >300 cm/s em paciente assintomático merece confirmação antes de indicar reintervenção.

A Recomendação 5 (Grade 1 Strong, QoE C) estabelece que a reestenose sintomática deve ser tratada como lesão de novo — com as mesmas indicações e estratégia da lesão primária. A Recomendação 7 (Grade 2 Weak, QoE C) indica abordagem endovascular como primeira opção para reestenoses. Opções técnicas: (1) angioplastia com balão in-stent para reestenose focal; (2) novo stent coberto balloon-expandable 'stent-in-stent' para reestenose mais extensa; (3) trombólise mecânica ou CDT se houver trombo agudo. O retratamento endovascular foi viável em 87% dos casos na série Tallarita et al., com mortalidade de 3% e melhora sintomática em 92% dos tratados. A cirurgia de resgate após falha endovascular tem mortalidade perioperatória de 15% (vs. 2% na cirurgia primária — Zacharias et al.) e deve ser reservada para casos onde a reintervenção endovascular não é tecnicamente possível.

A Recomendação 6 (Grade 2 Weak, QoE C) indica decisão compartilhada para reestenose assintomática — não há recomendação de reintervenção de rotina nesse cenário. O limiar para considerar tratamento em reestenose assintomática pode ser mais baixo que para MAOD de novo, dado o histórico sintomático do paciente, a velocidade de progressão da estenose e as comorbidades que podem limitar futuras intervenções de emergência. Fatores a considerar: grau de estenose (>80% pelo DUS ou >70% na AngioTC), velocidade de progressão (DUS serial), perfil do paciente para tolerar tratamento eletivo vs. emergencial. A vigilância com DUS a cada 3 meses pode ser uma opção intermediária antes de decidir pelo tratamento.

Sim — significativamente. Zacharias et al. reportaram mortalidade perioperatória de 15% nas reoperações mesentéricas após falha endovascular vs. 2% na cirurgia primária eletiva. As razões incluem: campo cirúrgico mais hostil com fibrose e aderências peri-aórticas e perivasculares, maior risco de lesão de estruturas adjacentes, desnutrição avançada na apresentação tardia, e deterioração clínica que frequentemente precede a falha endovascular. Porém, resultados comparáveis ao tratamento primário aberto são viáveis em centros experientes: Giswold et al. (n=22 reoperações mesentéricas) reportaram mortalidade de 6%, patência 1 ano de 74% e sobrevida de 76%. A estratégia técnica inclui alternativas de inflow (conversão de bypass retrógrado em anterógrado ou vice-versa) para evitar o campo hostil da reoperação prévia.