Dr. Mauricio Hiroshi Yamada

Excelência Técnica e Formação Sólida

Dr. Mauricio Hiroshi Yamada é referência em Cirurgia Vascular e Endovascular. Formado pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), consolidou sua especialização nos maiores centros médicos de São Paulo, incluindo o Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

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Residência em Cirurgia Vascular (IAMSPE-SP)

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Título de Especialista (SBACV)

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Certificação em Doppler Vascular (CBR)

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Cirurgia Endovascular (CBR)

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Maringá Vasculares
ESVS 2025 — J6

Estenose da Artéria Renal e Síndrome do Quebra-Nozes — ESVS 2025 (Recs 57–71)

PTRAS não indicada em HAS controlada com função renal estável (Rec 63, Classe IIIa, único LoE A da diretriz). ACEi/ARBs como 1ª linha. Síndrome do Nutcracker: 3 opções de tratamento hierarquizadas — conservador, transposição cirúrgica e stenting.

Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular em Maringá

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 19 de junho de 2026⏱ 13 min de leitura

Resposta direta: Estenose aterosclerótica da artéria renal: PTRAS NÃO indicada em HAS controlada e função renal estável — Rec 63, Classe IIIa LoE A (ASTRAL 806 pac + CORAL 931 pac). ACEi/ARBs como 1ª linha (Rec 61, Classe I LoE B). Indicações restritas de PTRAS: flash pulmonary edema + IRA bilateral (Rec 65), HAS resistente ≥3 drogas + >70% (Rec 66). Síndrome do Nutcracker: conservador em leves (Rec 69), transposição VRE em graves (Rec 70, Classe IIa), stenting em selecionados (Rec 71).

O Capítulo 8 da ESVS 2025 (Doenças Oclusivas das Artérias e Veias Renais) traz as Recomendações 57–71 — todas inteiramente novas em 2025. O destaque é a Recomendação 63, que consolidou com evidência Nível A (baseada em ASTRAL + CORAL — 1.737 pacientes randomizados) que o stenting da artéria renal NÃO deve ser realizado em HAS controlada e função renal estável. Pela primeira vez também, as diretrizes europeias incluem um capítulo dedicado à Síndrome do Quebra-Nozes.

Infográfico: Estenose da Artéria Renal e Síndrome do Nutcracker — ESVS 2025. Algoritmo diagnóstico, quando NÃO stent (ASTRAL + CORAL Nível A), indicações restritas de PTRAS, Nutcracker tratamento. Recs 57-71.
EAR e Nutcracker — ESVS 2025 (Recs 57–71). Único Nível A da diretriz: PTRAS NÃO em HAS controlada com função renal estável.

Assista: EAR e Nutcracker — ESVS 2025 (J6)

Parte 1 — Estenose da Artéria Renal (Recs 57–68)

Diagnóstico (Recs 57–59)

RecClasseLoERecomendação
57IBDUS como 1ª linha no diagnóstico e seguimento da EAR (New)
58IIbCCEUS (ultrassom com contraste) se DUS inconclusivo ou CTA/RM contraindicadas (New)
59IBCTA ou AngioRM preferidas à DSA para diagnóstico definitivo da EAR (New)

Critérios DUS para Estenose da Artéria Renal (Tabela do Artigo)

  • PSV renal > 180–285 cm/s → estenose ≥ 50% (corte variável por laboratório)
  • Razão Renossistêmica (RRA = PSV renal/PSV aorta) > 3,5 → estenose ≥ 60%
  • Índice de Resistência (IR) > 0,80 → nefropatia parenquimatosa avançada (prediz má resposta à PTRAS)
  • Tardus-parvus (aceleração sistólica lenta) → estenose significativa proximal

Tratamento Médico (Recs 60–62)

A Rec 60 (Classe I LoE A) estabelece que todos os pacientes com EAR devem receber tratamento farmacológico da HAS com as mesmas metas dos demais hipertensos: alvo < 130/80 mmHg em < 65 anos e < 140/80 mmHg em 65–79 anos. A Rec 61 (Classe I LoE B) indica ACEi ou ARBs como 1ª linha em EAR unilateral com HAS — pela redução do efeito hipertensivo angiotensina-dependente. A Rec 62 (Classe IIb) permite ACEi/ARBs em EAR bilateral ou rim único com HAS, mas com vigilância rigorosa da creatinina e potássio (início com dose baixa, controle em 1–2 semanas).

Intervenção — Quando NÃO e Quando SIM (Recs 63–68)

Rec 63 — O Único Nível A das Diretrizes ESVS 2025

PTRAS NÃO indicada em EAR aterosclerótica com HAS controlada (≤3 anti-hipertensivos) E função renal estável — Classe IIIa, Nível A. Baseada em:

  • • ASTRAL trial (806 pacientes, EAR ≥60%): sem diferença em função renal, PA ou eventos CV com PTRAS+TMO vs TMO
  • • CORAL trial (931 pacientes, EAR ≥60%): sem diferença em evento composto (35,1% vs 35,8%)
  • • Meta-análise de 9 ECRs: único benefício limitado = redução de HAS refratária em 2 anos em subset de 3 ECRs
RecClasseLoEQuando CONSIDERAR PTRAS
64IIaCDFM com HAS resistente + EAR > 70%: PTRA (sem stent primário) com bailout stenting (New)
65IIaCEdema pulmonar agudo recorrente (flash pulmonary edema) com IRA + EAR bilateral > 50% (New)
66IIaCHAS resistente (≥3 drogas) + EAR aterosclerótica > 70% (New)
67IIbCDeclínio grave de função renal (queda > 30% de TFGe) + EAR > 70% + viabilidade renal preservada (New)

Parte 2 — Síndrome do Quebra-Nozes (Recs 69–71)

A Síndrome do Nutcracker é a compressão da VRE entre aorta e AMS — nova na ESVS 2025, com 3 Recomendações hierárquicas todas novas:

RecClasseSintomasConduta
69ILeves (hematúria micro isolada)Tratamento conservador — vigilância, hidratação, controle de PA
70IIaGraves (hematúria macro, dor, varicocele)Transposição cirúrgica da VRE (reposicionamento caudal para ampliar o espaço AMS-aorta)
71IIbSelecionadosStenting endovascular da VRE (resultados a longo prazo limitados; risco de migração de stent)

Ref: Koelemay MJ et al. ESVS 2025 Clinical Practice Guidelines on the Management of Diseases of the Mesenteric and Renal Arteries and Veins. EJVES 2025;70:153–218.

Ref: Koelemay MJ et al. ESVS 2025 Clinical Practice Guidelines on the Management of Diseases of the Mesenteric and Renal Arteries and Veins. EJVES 2025;70:153–218.

Perguntas Frequentes

Quando está indicado o stenting da artéria renal na estenose aterosclerótica?
O stenting da artéria renal (PTRAS) NÃO está indicado em pacientes com HAS controlada com ≤3 anti-hipertensivos E função renal estável — Recomendação 63 (Classe IIIa, Nível A — o único LoE A desta diretriz). Essa recomendação é baseada nos dois maiores ECRs já realizados: ASTRAL (806 pacientes, EAR ≥60%) e CORAL (931 pacientes, EAR ≥60%): nenhum mostrou diferença em desfecho primário composito (função renal, pressão arterial, eventos cardiovasculares) entre PTRAS+TMO vs TMO isolado. A PTRAS pode ser considerada em situações específicas: edema pulmonar agudo recorrente com IRA e EAR bilateral ou em rim único (Rec 65, Classe IIa); HAS resistente a ≥3 drogas com EAR aterosclerótica > 70% (Rec 66, Classe IIa); declínio grave de função renal com EAR > 70% e viabilidade renal preservada (Rec 67, Classe IIb). DFM (displasia fibromuscular): PTRA sem stent primário tem taxa de cura de HAS de 37% (IC 27–47%) — stenting reservado para retração elástica ou dissecção (Rec 64, Classe IIa).
O que é displasia fibromuscular (DFM) e como ela difere da estenose aterosclerótica da artéria renal?
A displasia fibromuscular (DFM) é uma doença não inflamatória, não aterosclerótica das artérias de médio calibre, que afeta predominantemente mulheres jovens (média 45 anos). Representa aproximadamente 10% das estenoses da artéria renal. Na artéria renal, a forma mais comum é a DFM periarterial da média (tipo "string of beads" — colar de pérolas), com envolvimento segmentar dos 2/3 distais da artéria. Diferenças da EAR aterosclerótica: localização (ostial/proximal vs distal); ausência de calcificação; afeta mulheres jovens sem fatores de risco cardiovasculares tradicionais; pode causar dissecção espontânea. O tratamento de eleição da DFM é PTRA sem stent primário (Rec 64, Classe IIa) — com taxa de cura da HAS de 37% e melhora de 45% em séries prospectivas. A DFM também afeta artérias carótidas (causa de dissecção carotídea em jovens) e artérias mesentéricas.
O que é a síndrome do quebra-nozes (Nutcracker) e quais são as opções de tratamento?
A Síndrome do Quebra-Nozes (Nutcracker) é a compressão da veia renal esquerda (VRE) entre a aorta e a artéria mesentérica superior — redução da distância aorta-AMS para menos de 10mm. A Síndrome do Quebra-Nozes Posterior é a compressão da VRE entre a aorta e a coluna vertebral (retroaórtica). Manifestações: hematúria macroscópica (39,1–69,5% dos casos) ou microscópica (8,6–21,7%), proteinúria postural, dor no flanco esquerdo, varicocele esquerda em homens, varizes pélvicas em mulheres, hipotensão ortostática. Diagnóstico: DUS com razão VRE hilar/AMS > 4 ou distância aorta-AMS < 10mm (sensibilidade 69–90%). Tratamento pela ESVS 2025: conservador em sintomas leves (Rec 69, Classe I, nova); transposição cirúrgica da VRE para posição mais caudal em sintomas graves (Rec 70, Classe IIa, nova); stenting endovascular em casos selecionados (Rec 71, Classe IIb, nova). Remissão espontânea descrita em até 70% em crianças e adolescentes — expectativa conservadora indicada em jovens.

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Artigo escrito e validado pelo Dr. Maurício Hiroshi Yamada (CRM-PR 21589 | RQE: 18282). Cirurgião Vascular formado pela UEL, com residência no HSPE/SP e título de especialista pela SBACV. É referência em tratamentos minimamente invasivos (Laser, Radiofrequência e Espuma) na clínica Maringá Vasculares, no Paraná.
⚕️ Aviso médico: O conteúdo desta página tem finalidade exclusivamente educativa e informativa. Não substitui a consulta, o diagnóstico ou o tratamento por um médico especialista. Em caso de sintomas ou dúvidas, procure um profissional de saúde habilitado. Dr. Maurício Hiroshi Yamada — CRM-PR 21589.

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