Revascularização na CMI: Endovascular vs Cirurgia Aberta — Meta-análise SVS 2021 (18.726 Pacientes)

A recomendação endovascular-first (Rec. 2, Grade 1 Strong, QoE B) baseia-se no princípio de que menor morbidade perioperatória com eficácia clínica similar justifica priorizar a abordagem menos invasiva inicialmente. A meta-análise SVS 2021 (Alahdab 2018 — 100 estudos, 18.726 pacientes) demonstrou: complicações perioperatórias menores com endovascular (RR 2,19 favorece endovascular; IC 95% 1,84–2,60), mortalidade 30 dias sem diferença significativa (RR 1,57; IC 95% 0,84–2,93), e sobrevida em 3 anos sem diferença (RR 0,96; IC 95% 0,86–1,07). A maior recorrência após endovascular (RR 0,47 em 3 anos; IC 95% 0,34–0,66 favorece cirurgia aberta) é compensada pela possibilidade de reintervenção — e a evidência sugere que falha endovascular não compromete o resgate cirúrgico posterior.

Sim — com diferença dramática. Oderich et al. (J Vasc Surg 2013;58:1316-23) compararam stents cobertos vs. nus em 225 pacientes (261 vasos tratados) e demonstraram: liberdade de reestenose a 3 anos 92% ± 6% (coberto) vs. 52% ± 4% (nu) — P=0,003; liberdade de recorrência sintomática 92% ± 4% vs. 50% ± 4% — P=0,003; liberdade de reintervenção 91% ± 6% vs. 56% ± 5% — P<0,005; patência primária 3 anos 92% ± 6% vs. 52% ± 4%. O stent coberto balloon-expandable inibiu a formação de hiperplasia intimal pelo tecido da cobertura — o mesmo princípio observado em outros territórios vasculares. A Recomendação de endovascular (Grade 2 Weak, QoE C) sugere stents cobertos intraluminais como padrão para tratamento de MAOD na CMI.

A Recomendação 3 (Grade 1 Strong, QoE B) reserva a cirurgia aberta para: (1) oclusão flush (total no ostium) — ausência de coto proximal dificulta canulação percutânea; (2) calcificação circunferencial grave — impede dilatação adequada do stent; (3) lesões longas (>2 cm) — menor patência endovascular; (4) lesões tandem — múltiplas estenoses em série; (5) vasos de pequeno calibre; (6) falhas endovasculares prévias. Em series de Sharafuddin et al., a recanalização de oclusões mesentéricas totais foi viável em 85% dos casos, mas com patência primária a 1 e 3 anos de apenas 58% e 33%, respectivamente — significativamente inferior às estenoses. Pacientes jovens e saudáveis com boa expectativa de vida também são candidatos preferenciais à cirurgia aberta (patência primária 74–91% vs. 41–52% do endovascular).

Ambos são eficazes, com distintas vantagens técnicas. Bypass anterógrado (origem na aorta supracelíaca + AMS e/ou CA): maior patência a longo prazo (patência primária 5 anos 88–91%); exposição mais complexa que requer mobilização do fígado esquerdo e crus do diafragma; aorta supracelíaca geralmente relativamente poupada por aterosclerose. Bypass retrógrado (origem na aorta infrarrenal ou ilíaco + AMS retrógrado): mais familiar para a maioria dos cirurgiões; risco de angulação pelo curso caudal-para-cefálico — descrito como 'kinking' do enxerto; pode ser tunelizado através do mesenterio para evitar angulação (French bypass). O stenting mesentérico retrógrado durante laparotomia (ROMS — Retrograde Open Mesenteric Stenting) é uma técnica híbrida: sucesso técnico 98%, patência primária 2 anos 76%, secundária 90% (Oderich et al., n=54) — sem necessidade de clamp aórtico.

A Recomendação de avaliação pré-operatória (Grade 1 Strong, QoE A) exige AngioTC completa antes de qualquer revascularização — para delinear anatomia, avaliar inflow e outflow, identificar variações anatômicas (origem do hepático direito pela AMS, em até 20%), e planejar a abordagem técnica. Arteriografia por cateter é alternativa quando a AngioTC é inconclusiva. Quanto ao preparo clínico: os pacientes com CMI têm alta prevalência de doença cardiovascular sistêmica — controle de fatores de risco, cessação tabágica, antiagregante + estatina e, quando possível, otimização nutricional pré-operatória sem atrasar a revascularização. Pacientes com instabilidade clínica ou risco de progressão para AMI devem ser revascularizados de forma expedita.

Ambos os grupos — endovascular e cirúrgico — devem receber antiagregante plaquetário (preferencialmente AAS ou clopidogrel) e estatina de forma contínua após a revascularização para prevenção de eventos cardiovasculares maiores. Não há consenso sobre anticoagulação formal após stenting mesentérico — a maioria das séries usa DAPT por 1–3 meses seguida de monoterapia antiagregante. Para bypass cirúrgico, a decisão de anticoagular com VKA depende de fatores como tipo de conduto (enxerto venoso vs. protético), risco de trombose e comorbidades. A SVS 2021 não faz recomendação formal sobre o regime antitrombótico pós-operatório específico, deixando a decisão ao critério médico. Enteral feeding pode ser reintroduzida progressivamente logo após a revascularização — a tolerância alimentar precoce é um marcador de sucesso da revascularização.