Isquemia Mesentérica Crônica: Tratamento e Seguimento — ESVS 2025 (Recs 9–25)
Endovascular como primeira linha (Rec 14, Classe I LoE B), stents cobertos com 80,8% vs 49,1% de patência no único RCT em CMI (CoBalGI trial), e protocolo de seguimento com DUS — Recomendações 9–25 das Diretrizes ESVS 2025.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: Endovascular é a 1ª linha na CMI multivascular (Rec 14, Classe I LoE B). RCT CoBalGI (primeiro RCT em CMI): stent coberto 80,8% vs metálico 49,1% de patência em 24 meses (p<0,001) — Rec 16, Classe IIa LoE B. Cirurgia aberta: Rec 19, Classe IIa após falha endovascular. NÃO retardar revascularização urgente com nutrição (Rec 13, Classe IIIb). Taxa de reintervenção: 26% em 28 meses.
Com o diagnóstico de CMI estabelecido (ver post J1), a decisão de revascularizar e a escolha da técnica são determinadas pelas Recomendações 9–25 da ESVS 2025. O marco desta diretriz é o RCT CoBalGI (Terlouw et al., 2024) — o primeiro ensaio clínico randomizado já realizado em CMI —, que fornece pela primeira vez evidência Nível B para stents cobertos e consolida o endovascular como estratégia preferida.
Assista: CMI Tratamento — ESVS 2025 (J2)
1. Indicações de Revascularização (Recs 9–13)
| Rec | Classe | LoE | Recomendação |
|---|---|---|---|
| 9 | I | B | Revascularização recomendada em doença multivascular com CMI (Unchanged) |
| 10 | I | C | Revascularizar pelo menos a AMS na doença multivascular (Changed) |
| 11 | IIa | C | Considerar revascularização em doença isolada da AMS sintomática (Changed) |
| 12 | IIb | C | Revascularização pode ser considerada em doença isolada do Tronco Celíaco sintomática (New) |
| 13 | IIIb | C | NÃO retardar revascularização urgente com nutrição parenteral ou enteral (Unchanged) |
Rec 13 (Classe IIIb) — O único "não faça" deste capítulo: a nutrição parenteral total (NPT) como "preparo pré-revascularização" na CMI grave é contraindicada quando há isquemia em risco de progressão. Retardar a revascularização em dias ou semanas com NPT expõe o paciente à progressão para isquemia mesentérica aguda (AMI), com mortalidade dramaticamente maior. A NPT pode ser usada como suporte após revascularização bem-sucedida.
2. Estratégia Endovascular (Recs 14–18) — O RCT CoBalGI
O RCT CoBalGI (Covered vs Bare-Metal Stents in the Management of CMI — Terlouw et al., 2024) é o primeiro e único ensaio clínico randomizado já realizado para o tratamento da CMI. Seus resultados promoveram a ascensão dos stents cobertos ao padrão de cuidado e elevaram a evidência para Nível B:
RCT CoBalGI — Resultados Principais (Terlouw 2024)
| Desfecho | Stent Coberto | Stent Metálico | p-valor |
|---|---|---|---|
| Patência primária 24 meses | 80,8% | 49,1% | <0,001 |
| Liberdade de reintervenção 24m | Superior | Inferior | <0,05 |
| Alívio sintomático | 87% | 78% | ns |
| Mortalidade 30 dias | 2,1% | 1,9% | ns |
| Rec | Classe | LoE | Recomendação |
|---|---|---|---|
| 14 | I | B | Abordagem endovascular como estratégia preferida na CMI (Changed — agora LoE B) |
| 15 | I | C | Stenting de rotina preferido sobre angioplastia isolada |
| 16 | IIa | B | Stents cobertos em lesões < 25mm sem ramos laterais relevantes (Changed — agora LoE B pelo CoBalGI) |
| 17 | IIb | C | Stents metálicos nus em lesões > 25mm ou com ramos laterais mesentéricos (New) |
| 18 | IIb | C | DAPT por ≥1 mês pós-stenting para reduzir risco de trombose precoce |
3. Cirurgia Aberta e ROMS (Recs 19–20)
A cirurgia aberta (Rec 19, Classe IIa) é reservada para: falha endovascular, oclusão total sem coto ostial, calcificação severa ou lesões longas com baixa expectativa de patência endovascular. O bypass anterógrado da aorta supracelíaca tem maior patência (90% a 5 anos) que o retrógrado (74%) em coortes históricas — mas a mortalidade cirúrgica é de 5,5% (IC 4,8–6,3%). O ROMS (Rec 20, Classe IIb) — stenting mesentérico retrógrado durante laparotomia — é indicado quando o acesso percutâneo anterógrado é impossível: sucesso técnico ~90%, sobrevida 1 ano 70,1%, patência assistida primária 84,5%.
4. Seguimento e Reintervenção (Recs 21–25)
| Rec | Classe | LoE | Recomendação |
|---|---|---|---|
| 21 | IIa | C | Seguimento clínico e por imagem estruturado no 1º ano pós-revascularização (Changed) |
| 22 | IIa | C | DUS como 1ª linha no seguimento pós-revascularização mesentérica (New) |
| 23 | I | C | CTA como 2ª linha quando DUS diagnostica reestenose > 70% (New) |
| 24 | IIa | C | Reintervenção endovascular na reestenose sintomática (New) |
| 25 | IIb | C | Reintervenção pode ser considerada em reestenose assintomática > 70% (New) |
A taxa de reintervenção após endovascular é de 26% (IC 17–37%) em 28 meses de seguimento — ressaltando a importância de um protocolo estruturado. O critério DUS de reestenose in-stent mesentérico é PSV > 300 cm/s (análogo ao critério SVS 2021: PSV > 300 cm/s + EDV > 50 cm/s). A recorrência sintomática após reintervenção é significativamente menor que a taxa global — reforçando a estratégia "endovascular-first with planned reintervention".
Mensagens-Chave do Capítulo de Tratamento
- Endovascular first: Classe I LoE B — o CoBalGI forneceu o primeiro Nível B em CMI
- Stent coberto > metálico: 80,8% vs 49,1% de patência em 24 meses — diferença clinicamente e estatisticamente significativa
- Não retardar com NPT: Rec 13 (IIIb) — único "não faça" do capítulo
- Cirurgia aberta: segunda linha após falha endovascular ou impossibilidade técnica percutânea
- Seguimento obrigatório: DUS no 1º ano, CTA na reestenose > 70%, reintervenção na sintomática
Ref: Koelemay MJ et al. ESVS 2025 Clinical Practice Guidelines on the Management of Diseases of the Mesenteric and Renal Arteries and Veins. EJVES 2025;70:153–218. DOI: 10.1016/j.ejvs.2025.06.010.
Ref: Koelemay MJ et al. ESVS 2025 Clinical Practice Guidelines on the Management of Diseases of the Mesenteric and Renal Arteries and Veins. EJVES 2025;70:153–218.
Perguntas Frequentes
Por que a abordagem endovascular é preferida no tratamento da isquemia mesentérica crônica?
Qual a diferença entre stents cobertos e metálicos nus na artéria mesentérica e qual é o padrão atual?
Quando está indicada a cirurgia aberta na isquemia mesentérica crônica?
Quer uma segunda opinião?
Este conteúdo é voltado para profissionais de saúde. Para encaminhamento de paciente, segunda opinião ou discussão de conduta com o Dr. Maurício, entre em contato direto pelo WhatsApp.
Leia também
Tem dúvidas? Agende uma avaliação vascular
Agendar pelo WhatsApp