Indicações para Revascularização na CMI: AMS, MAOD Assintomático e Reconstrução Aórtica — SVS 2021

Não — a Recomendação 2 (Grade 1 Strong, QoE B) da SVS 2021 é explícita: a NPT não é uma alternativa aceitável à revascularização em pacientes com CMI. Os riscos de deterioração clínica progressiva, infarto intestinal e complicações do cateter venoso central tornam essa estratégia inaceitável a longo prazo. A NPT pode ser utilizada como bridge de curta duração (suporte nutricional pré-operatório) em pacientes gravemente desnutridos que aguardam revascularização, ou em casos paliativos com expectativa de vida muito curta. Mesmo com suporte nutricional adequado, sem revascularização a mortalidade de 5 anos para CMI não tratada se aproxima de 100%.

A SVS 2021 (Recomendação 3, Grade 2 Weak, QoE B) indica a AMS como alvo primário pelas seguintes razões: (1) maior distribuição para o intestino — a AMS irriga todo o intestino delgado e o cólon direito/transverso, enquanto o CA irriga estruturas do andar superior; (2) Oderich et al. relataram que 98% dos pacientes com CMI têm estenose significativa em dois dos três vasos e 92% têm oclusão crítica ou estenose na AMS; (3) Goldman et al. demonstraram que a revascularização isolada do CA está associada à maior taxa de recorrência sintomática comparada à revascularização da AMS; (4) a revascularização isolada da AMS é geralmente suficiente dado o extenso sistema colateral mesentérico. CA e AMA são alvos secundários (Rec. 4, Grade 2, QoE B) quando a AMS não é adequada para revascularização.

Não. A conduta padrão para MAOD assintomática grave é vigilância clínica anual com DUS (Recomendação 7, Grade 1 Strong, QoE C). Dados de Wilson et al. (n=553 idosos com rastreio DUS): 71% dos sobreviventes permaneceram assintomáticos em 6,5 anos de seguimento, sem mortes atribuíveis a infarto intestinal. A revascularização profilática pode ser considerada em situações específicas (Recomendação 6, Grade 2 Weak, QoE C): paciente não confiável para vigilância, acesso limitado a cuidados médicos, envolvimento dos 3 vasos mesentéricos (86% desenvolvem sintomas em longo prazo), ou MAOD identificada no contexto de reconstrução aórtica eletiva onde a ligadura colateral pode precipitar AMI.

A mortalidade de pacientes com CMI não tratada se aproxima de 100% em 5 anos — em parte pela progressão direta para AMI e em parte pela desnutrição progressiva e comorbidades associadas. Up to 50% dos casos de AMI ocorrem por trombose aguda sobre uma placa de MAOD preexistente em pacientes com CMI prévia. O risco de progressão de CMI para AMI é difícil de quantificar precisamente pela ausência de estudos randomizados com grupo de não-intervenção (eticamente inviável), mas a revascularização foi associada a melhora significativa de qualidade de vida (Euroqol-5D — Blauw et al.) com melhora nas dimensões de atividade e dor/desconforto. Por isso, a Recomendação 1 (Grade 1 Strong, QoE A) indica revascularização para todos os pacientes com CMI sintomática.

A Recomendação 8 (Grade 2 Weak, QoE C) da SVS 2021 recomenda decisão compartilhada entre paciente e cirurgião para MAOD grave + reconstrução aórtica planejada. A justificativa: a ligadura da AMA durante reparo endovascular (por exclusão do endoprótese) ou aberto (aortobifemoral) pode desorganizar a rede colateral mesentérica em pacientes com MAOD preexistente, precipitando CMI ou AMI no pós-operatório. 25% dos pacientes submetidos a reparo aórtico têm MAOD significativa em CA ou AMS. As diretrizes SVS para aneurisma de aorta abdominal recomendam (2C) tratamento profilático de estenose de AMS em pacientes com AMA que será sacrificada. A Recomendação 9 (Grade 1 Strong, QoE C) é específica para MAOD + aneurismas das artérias mesentéricas: revascularizar a artéria mesentérica ao mesmo tempo do tratamento do aneurisma, caso o reparo isolado do aneurisma romperia a rede colateral.

Sim, embora seja menos comum. A Recomendação 5 (Grade 2 Weak, QoE C) da SVS 2021 reconhece que pacientes com CMI e MAOD isolada em único vaso (geralmente a AMS) devem ter uma discussão compartilhada de revascularização como opção. Van Dijk et al. (n=59 pacientes com CMI + MAOD isolada em CA ou AMS) relataram que 73% tiveram alívio sintomático duradouro após revascularização — sugerindo que, nesses casos, a resolução dos sintomas confirma o diagnóstico de CMI por doença de único vaso com colateral inadequada. A doença isolada do CA com CMI é menos frequente, mas possível em pacientes com síndrome do ligamento arcuato mediano ou quando as colaterais CA-AMS estão comprometidas por doença aterosclerótica ou cirurgia prévia.