KDOQI 2019 — A3

Localização e Materiais do Acesso AV: Da Fístula Distal ao Enxerto Proximal

Guidelines 3 e 4: hierarquia distal→proximal para AVF, materiais para AVG (PTFE, biológicos, bioengineered), endoAVF e localização do CVC — por que evitar a subclávia.

Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295

📅 21 de junho de 2026⏱ 10 min de leitura

Resposta direta: KDOQI 2019 recomenda hierarquia distal→proximal para AVF (radio-cefálica primeiro). PTFE é o padrão para AVG; biológicos como alternativa. EndoAVF é tecnologia emergente. CVC: jugular interna direita como 1ª escolha — subclávia contraindicada (estenose venosa central 40-50%).

Os Guidelines 3 e 4 definem onde criar o acesso e com qual material — decisões que impactam não apenas o acesso atual, mas todos os acessos futuros do paciente.

Guideline 3 — Hierarquia de Localizações para AVF

Prioridade	Localização	Anastomose	Comentário
1ª	Punho / Tabaqueira anatômica	Radio-cefálica (Brescia-Cimino)	Preserva todo o antebraço para acessos futuros
2ª	Antebraço distal	Ulno-cefálica	Alternativa quando radial inadequada
3ª	Fossa antecubital	Braquio-cefálica	Maior calibre, melhor maturação
4ª	Braço / Transposição	Braquio-basílica transposta	Requer 2 tempos cirúrgicos; reservar quando anteriores indisponíveis

Guideline 4 — Materiais para AVG

PTFE expandido (padrão-ouro)

Mais utilizado mundialmente. Baixo custo, bom manuseio, disponível em diversas configurações. Uso após 2–3 semanas. Principal limitação: suscetível a infecção de biofilme.

Enxertos Biológicos

Veia femoral bovina, jugular bovina criopreservada, Omniflow II. Menor resistência à infecção que PTFE. Indicados em risco aumentado de infecção ou resgate após infecção de PTFE.

EndoAVF (WavelinQ™, Ellipsys™) — Tecnologia Emergente

Criação endovascular da fístula em fossa antecubital por cateter venoso + arterial. Sem cicatriz, procedimento ambulatorial. Resultados iniciais promissores com limitações anatômicas estritas. Ainda em desenvolvimento.

Localização do CVC — Hierarquia e Contraindicação da Subclávia

Prioridade	Local	Justificativa
1ª ✅	Jugular interna direita	Trajeto reto para VCS; menor taxa de estenose central; preserva braço esquerdo para AVF
2ª ⚠️	Jugular interna esquerda	Trajeto angulado; pode comprometer braço esquerdo
3ª ⚠️	Femoral	Alta taxa de infecção; limita deambulação; usar apenas quando jugulares indisponíveis
❌ EVITAR	Subclávia	Estenose venosa central 40-50% — compromete AVF/AVG ipsilateral futura permanentemente

Referência

Lok CE et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4)(suppl 2):S45–S51. DOI: 10.1053/j.ajkd.2019.12.001

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Perguntas Frequentes

Por que a KDOQI 2019 recomenda começar pela fístula mais distal?

A hierarquia distal→proximal é baseada no succession plan: preservar veias e artérias proximais para acessos futuros. Uma fístula que falha na posição distal ainda deixa as posições proximais disponíveis. Uma fístula imediatamente na braquial compromete todas as opções distais. Além disso, fístulas distais têm menor risco de síndrome do roubo e de insuficiência cardíaca de alto débito.

Qual a diferença entre PTFE, veia bovina e endoAVF para enxertos?

PTFE expandido é o padrão — baixo custo, disponível, uso após 2-3 semanas. Enxertos biológicos (veia femoral bovina, jugular bovina criopreservada, Omniflow II) têm menor resistência à infecção que PTFE, indicados em pacientes com risco aumentado ou como resgate após infecção. EndoAVF (WavelinQ, Ellipsys) é criação endovascular da fístula — sem cicatriz, resultados iniciais promissores mas com limitações anatômicas estritas.

Por que a subclávia é contraindicada para CVC de hemodiálise?

O cateter subclávia tem taxa de estenose venosa central de 40-50% vs 5-10% da jugular interna. A estenose venosa central causa edema permanente do membro, impossibilidade de criar AVF/AVG ipsilateral e, em casos graves, obstrução de veia cava superior. A KDOQI 2019 recomenda: JI direita (1ª escolha) → JI esquerda → femoral. Subclávia apenas em exceção extrema.

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Artigo escrito e validado pelo Dr. Maurício Hiroshi Yamada (CRM-PR 21589 | RQE: 18282). Cirurgião Vascular formado pela UEL, com residência no HSPE/SP e título de especialista pela SBACV. É referência em tratamentos minimamente invasivos (Laser, Radiofrequência e Espuma) na clínica Maringá Vasculares, no Paraná.

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