TVP: Diagnóstico Clínico — Escore de Wells e D-dímero
Diretriz SBACV 2015: exame físico isolado é insuficiente (presente em apenas 50% dos casos). Escore de Wells com 10 critérios estratifica em baixa (<2 pontos, ~5%) vs moderada/alta probabilidade (≥2 pontos, 17-53%). D-dímero: alta sensibilidade, baixa especificidade — exclusão em baixa probabilidade. Wells ≤1 + DD negativo exclui TVP com probabilidade <2%.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: O exame físico isolado é insuficiente: achados clínicos presentes em apenas 50% dos casos. O diagnóstico racional combina: Escore de Wells (probabilidade pré-teste) + D-dímero + Eco Doppler. Wells <2 pontos = baixa probabilidade (~5%) → iniciar com D-dímero. Wells ≥2 pontos = moderada/alta (17-53%) → iniciar com EDC. Wells ≤1 + D-dímero negativo: exclui TVP com probabilidade <2% — sem necessidade de eco Doppler.
Nenhuma avaliação clínica isolada é suficiente para diagnosticar ou descartar a TVP. Os achados do exame físico se relacionam com a doença em apenas 50% dos casos. A Diretriz SBACV 2015 adota o algoritmo de 3 etapas: probabilidade pré-teste (Escore de Wells) + D-dímero + eco Doppler colorido.
4.1. Exame Físico — Valor e Limitações
⚠️ Exame físico isolado: INSUFICIENTE para diagnóstico
Sinais e sintomas — quando presentes — incluem: dor, edema, eritema, cianose, dilatação venosa superficial, aumento de temperatura, empastamento muscular e dor à palpação. Porém, estão presentes em apenas 50% dos casos e se sobrepõem a outros diagnósticos (celulite, cisto de Baker, lesão muscular). A literatura recomenda a combinação de anamnese + exame físico + testes laboratoriais + imagem.
4.1.1. Escore de Wells para TVP
O sistema de predição clínica mais bem estudado para TVP (Wells PS et al., JAMA 2006). Categoriza os pacientes em probabilidade baixa, moderada ou alta para orientar a sequência de investigação.
| Característica Clínica | Pontuação |
|---|---|
| Câncer ativo (em tratamento nos últimos 6 meses ou paliativo) | +1 |
| Paralisia, paresia ou imobilização recente da extremidade inferior com gesso | +1 |
| Acamado por mais de 3 dias OU cirurgia maior nas últimas 12 semanas (anestesia geral ou regional) | +1 |
| Dor localizada ao longo do trajeto do sistema venoso profundo | +1 |
| Perna inteira edemaciada | +1 |
| Panturrilha edemaciada pelo menos 3 cm maior que o lado assintomático (medida 10 cm abaixo da tuberosidade da tíbia) | +1 |
| Edema depressível somente na perna sintomática | +1 |
| Veias tributárias ectasiadas (não varicosas) | +1 |
| TVP previamente documentada | +1 |
| Diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP (ex: celulite, cisto de Baker, torção) | −2 |
Pontuação <2 — Baixa Probabilidade
Prevalência de TVP: ~5%
→ Iniciar investigação com D-dímero
Wells ≤1 + D-dímero negativo: probabilidade de TVP <2% — excluída com segurança
Pontuação ≥2 — Moderada/Alta Probabilidade
Prevalência: ~17% (moderada) a 53% (alta)
→ Iniciar investigação com Eco Doppler Colorido (EDC)
TVP recorrente: usar Escore de Wells modificado
4.2.1. Teste D-dímero (DD)
O que é o D-dímero:
Produto de degradação da fibrina — presente em qualquer situação de formação e degradação de trombo. Alta sensibilidade, baixa especificidade para TVP.
Quando o D-dímero É ÚTIL:
Em pacientes de baixa probabilidade pré-teste (Wells <2). D-dímero negativo (<350 ng/mL): exclui TVP com segurança — sem necessidade de eco Doppler. Grupos: ELISA e ELFA têm alta sensibilidade.
Limitações — D-dímero elevado em:
Câncer ativo, gravidez, infecção, trauma, pós-operatório, idosos, doenças inflamatórias. Nesses grupos, o valor preditivo negativo está reduzido e o D-dímero perde utilidade. Em alta probabilidade (Wells ≥2): ir diretamente ao EDC sem D-dímero.
| Resultado D-dímero | Valor (ng/mL) | Interpretação |
|---|---|---|
| Negativo | <350 | Exclui TVP em baixa probabilidade — sem necessidade de EDC |
| Intermediário | 351–500 | Zona cinzenta — considerar clínica e contexto |
| Positivo | >500 | Exige confirmação por EDC — NÃO diagnóstico isolado |
Referência
Pânico MDB, Matielo MF, Porto CLL, Marques MA, Yoshida RA et al. Trombose Venosa Profunda — Diagnóstico e Tratamento. Projeto Diretrizes SBACV. Novembro de 2015.
Tenho suspeita de trombose na perna e gostaria de avaliação com cirurgião vascular especializado
Dr. Maurício Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular em MaringáCRM-PR 21589 · Atendimento com hora marcada
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Perguntas Frequentes
Como interpretar o Escore de Wells para TVP?
O D-dímero pode diagnosticar trombose venosa profunda?
Por que o exame físico isolado é insuficiente para diagnosticar TVP?
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