Úlcera Venosa — SVS/AVF 2014 · Parte 4: Terapia Celular, Enxerto de Pele e Terapias Adjuvantes
Terapia adjuvante: indicada após 4-6 semanas sem melhora (Grade 1B). Pré-requisito: desbridamento completo + controle de bioburden + compressão adequada (Grade 1C). Terapia celular bilayer (Apligraf): Grade 2A — único com evidência Nível A. Substituto porcino: Grade 2B. Enxerto split-thickness como primário: NÃO (Grade 2B). NPWT, estimulação elétrica, ultrassom: NÃO como rotina (Grade 2C). O'Donnell TF Jr et al. J Vasc Surg. 2014;60(2 Suppl):3S-59S.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: Adjuvante após 4-6 semanas sem melhora (Grade 1B). Pré-requisito: leito limpo + bioburden controlado + compressão (Grade 1C). Terapia celular bilayer (Apligraf): Grade 2A, Nível A — único nessa evidência. Reaplicar enquanto responde (Grade 2C). Substituto porcino: Grade 2B. Enxerto split-thickness PRIMÁRIO: NÃO (Grade 2B); úlceras grandes com falha ao padrão: Grade 2B. NPWT: NÃO rotina (Grade 2C). Estimulação elétrica: NÃO (Grade 2C). Ultrassom: NÃO rotina (Grade 2B).
Quando o padrão de cuidado — desbridamento, curativo e compressão — falha após 4-6 semanas, é hora de escalar o tratamento. As diretrizes SVS/AVF 2014 definem com precisão quais terapias adjuvantes têm evidência real e quais não devem ser usadas rotineiramente, evitando intervenções sem suporte científico.
Quando Indicar Terapia Adjuvante — Guideline 4.18
G 4.18 (Grade 1B): após 4-6 semanas sem melhora ao tratamento padrão
- • Tratamento padrão obrigatório: desbridamento + curativo adequado + compressão correta
- • G 4.21 (Grade 1C) — Pré-requisitos antes de qualquer adjuvante:
- ① Desbridamento completo — sem esfacelo, debris ou necrose
- ② Controle de bioburden — avaliação e manejo da carga bacteriana
- ③ Compressão adequada e controle de umidade
- • Sem esses três elementos, qualquer terapia adjuvante tem chances significativamente reduzidas
Terapia Celular Bilayer — Guidelines 4.20–4.23
G 4.20 — Bilayer (Apligraf®) — Grade 2A, Nível A
- • Substituto cutâneo com epiderme + derme vivas
- • Único produto com evidência de Nível A nas diretrizes
- • Aumenta taxa de cicatrização em úlceras venosas difíceis
- • Mecanismo: citocinas e fatores de crescimento ativos
- • G 4.22 (Grade 2C): reaplicar enquanto a úlcera responder
G 4.23 — Substituto Porcino — Grade 2B
- • Intestino delgado submucoso (SIS) de porco
- • Matriz extracelular biológica — acelular
- • Alternativa quando terapia celular viva não está disponível
- • Evidência de nível B — menos robusta que o bilayer
Enxerto de Pele e Terapias Não Indicadas
| Terapia | Guideline | Grau | Recomendação |
|---|---|---|---|
| Enxerto split-thickness como primário | G 4.19 | 2B — NÃO | NÃO como 1ª linha; para úlceras grandes com falha ao padrão: Grade 2B (com compressão) |
| NPWT (pressão negativa) | G 4.24 | 2C — NÃO | NÃO como rotina — evidências insuficientes para uso primário em VLU |
| Estimulação elétrica | G 4.25 | 2C — NÃO | NÃO recomendada para úlcera venosa |
| Ultrassom terapêutico | G 4.26 | 2B — NÃO | NÃO como rotina — evidências inconsistentes |
| Anti-inflamatórios tópicos | G 4.17 | 2C — NÃO | NÃO indicados rotineiramente |
A mensagem central da Parte 4: preparar adequadamente o leito da ferida é mais importante do que a escolha da terapia adjuvante. Mesmo o Apligraf® falha em leitos mal preparados. O enxerto de pele sem tratar o refluxo subjacente tem alta taxa de recorrência. A causa venosa deve ser tratada em paralelo.
Olá! Vi o artigo sobre terapias adjuvantes para úlcera venosa (SVS/AVF 2014) e gostaria de uma avaliação com cirurgião vascular.
Dr. Maurício Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular em MaringáCRM-PR 21589 · Atendimento com hora marcada
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Perguntas Frequentes
Quando está indicado iniciar terapia adjuvante na úlcera venosa?
Qual é a evidência da terapia celular bilayer (Apligraf) na úlcera venosa?
O enxerto de pele split-thickness é indicado como tratamento primário da úlcera venosa?
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