Artérias Vertebrais, Roubo da Subclávia e Doppler Transcraniano

Cerca de 25% dos AVC isquêmicos envolvem a circulação posterior, e a aterosclerose responde por 20% deles. Estenose vertebrobasilar na vigência de AVC ou AIT posterior aumenta em ~33% o risco de recorrência no primeiro mês. Por isso a atualização brasileira trata a vertebral como parte indissociável do exame das carótidas — e acrescenta o Doppler transcraniano (DTC).

Exame das vertebrais

A posição é a mesma do estudo das carótidas; a profundidade varia com a anatomia do pescoço e a escala de cores deve ser reduzida para aumentar a sensibilidade. Inclua sempre a origem do vaso — sede mais frequente das estenoses, em geral extensão de placas da subclávia — e os demais segmentos extracranianos.

Estenose proximal (V0–V1) — Tabela 6 (adaptada de Hua et al.)

*IVV: razão entre a velocidade máxima no ponto da estenose e no segmento V2.

• A VPS na origem é o parâmetro de maior especificidade, mais que IVV e VDF.
• Vertebrais tortuosas podem acelerar fisiologicamente.
• Curva espectral amortecida a jusante corrobora estenose proximal significativa; com boa imagem, mede-se o lúmen residual com power angio.
• V2–V4: não há tabela. Use análise multiparamétrica — turbulência, aceleração focal, aumento dos índices de velocidade e amortecimento distal.

Hipoplasia (Tabela 5)

Oclusão: a curva depende do nível (Quadro 8)

A armadilha está na V4: lesões graves ou até oclusões acima da ACPI podem não alterar nada nas curvas cervicais (V0–V3). Por isso a atualização recomenda avaliar os segmentos intracranianos da vertebral e a basilar pela janela foraminal nos pacientes sintomáticos sem lesão extracraniana que explique o quadro (nova recomendação, I-B). Isso exige transdutor setorial de 2 MHz ou menos com mapeamento em cores.

Síndrome do roubo da subclávia

Estenose significativa ou oclusão do tronco braquiocefálico ou da subclávia proximal faz a vertebral ipsilateral "roubar" fluxo da contralateral para suprir o braço. A curva e a direção do fluxo na vertebral do lado doente, em repouso ou após hiperemia reativa (manguito insuflado no braço ipsilateral e desinsuflado), definem o tipo:

Ao contrário das estenoses vertebrais distais, em que a diástole é a primeira a mudar, no roubo a primeira alteração é sistólica — uma breve desaceleração quase imperceptível para examinadores menos experientes. Na estenose grave do tronco braquiocefálico pode haver também roubo carotídeo, com inversão sistólica na carótida.

Doppler transcraniano na doença carotídea e vertebral

O objetivo do DTC em portadores de aterosclerose cervical é estimar o risco de AVC isquêmico. Suas ferramentas de real valor são a detecção de microembolia espontânea e o registro hemodinâmico durante a endarterectomia e procedimentos endovasculares.

Técnica

• Transdutor de 2 MHz ou menos; o DTC "cego" não tem imagem, mas permite monitorização contínua com capacete de fixação.
• Exame padrão nas janelas transorbitais (oftálmica e sifão, sem pressão sobre o olho), transtemporais (ACI distal, ACA-A1, ACM-M1, ACP-P1/P2, comunicantes) e transforaminal (V4, basilar proximal e ACPI).
• Identifica-se o vaso pela janela, ângulo, profundidade, direção e velocidade (Tabela 7) — por exemplo, ACM a 35–60 mm, ~70 cm/s, fluxo em direção ao transdutor; basilar a 70–120 mm, ~45 cm/s, afastando-se.
• Curvas de baixa resistência em todas as artérias intracranianas, exceto a oftálmica.
• Variantes do polígono de Willis ocorrem em mais da metade das pessoas; estenose intracraniana in situ está presente em 10% dos AVC isquêmicos.

Microembolia (HITS)

HITS (high intensity transient signals) são sinais de alta intensidade e curta duração (< 300 ms) com som característico. Nas primeiras 24 horas do AVC isquêmico aparecem em até 49% dos pacientes, caindo após 48 horas. Em sintomáticos, a microembolia fundamenta a intensificação da antiagregação (estudos CARESS e CLAIR) ou a antecipação da endarterectomia ou do tratamento endovascular.

Hemodinâmica cerebral

• Autorregulação: avaliada de forma dinâmica pelo teste do manguito femoral (desinsuflação abrupta provoca hipotensão; o fluxo cerebral deve se manter).
• Reserva vasomotora: teste com inalação de CO₂ monitorando a ACM. Na hipercapnia o fluxo pode subir até 200%; aumento < 10% indica reserva prejudicada e alto risco de falência circulatória — informação valiosa antes da endarterectomia.
• Intraoperatório: detecta êmbolos na fase de pinçamento e mostra o efeito de anestésicos voláteis (vasodilatação) e hipnóticos (redução de fluxo).
• Hiperperfusão: após endarterectomia de estenose grave, o leito cronicamente dilatado perde a vasoconstrição; o DTC mostra velocidades altas com baixa pulsatilidade e guia o tratamento até normalizar.

As 4 recomendações do DTC (10.5)

1. Em placas carotídeas ou vertebrais extracranianas, investigar microembolia silenciosa com DTC "cego" e capacete, monitorizando cerebrais médias ou basilar por no mínimo 4 horas consecutivas (I-B).
2. Avaliar a reserva vasomotora antes da endarterectomia para reduzir o risco de isquemia grave na cirurgia (I-B).
3. Monitorizar durante a cirurgia e por pelo menos 90 minutos após a endarterectomia, para diagnóstico e tratamento precoce de embolização gasosa ou sólida (I-B).
4. Incluir V4 e basilar pela janela foraminal na rotina de sintomáticos sem lesão extracraniana que justifique a clínica (I-B).