Ultrassom das Carótidas 2023: O Que Mudou, Espessura Mediointimal e Placa
A atualização brasileira DIC/SBC, CBR e SBACV (Albricker ACL et al., Arq Bras Cardiol 2023;120(10):e20230695) revisa a recomendação de 2015: o que se mantém, o que é novo e como definir placa e espessura mediointimal no laudo.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: A atualização brasileira de 2023 (DIC/SBC, CBR e SBACV) mantém a ultrassonografia vascular como exame de 1ª escolha na doença carotídea (I-B), com avaliação multiparamétrica e a VPS como critério principal. Placa = protrusão ≥0,5 mm, >50% da EMI adjacente ou EMI >1,5 mm; a altura da placa é graduada em <1,5 / 1,5–2,4 / ≥2,5 mm (ASE 2020). A EMI não é recomendada de rotina. Novidades: higienização por Spaulding, volume de placa 3D (IIa-B), contraste por microbolhas, Doppler transcraniano e avaliação de V4/basilar.
Oito anos depois do documento de 2015, cardiologistas do Departamento de Imagem Cardiovascular da SBC, radiologistas do CBR e cirurgiões vasculares da SBACV publicaram a Atualização da Recomendação para Avaliação da Doença das Artérias Carótidas e Vertebrais pela Ultrassonografia Vascular (Albricker ACL et al., Arq Bras Cardiol 2023;120(10):e20230695). Este primeiro post da série cobre o que mudou, a higienização do equipamento e as definições de espessura mediointimal e placa.
Classes de recomendação e níveis de evidência
O documento segue o padrão da Sociedade Brasileira de Cardiologia: classe I (evidência conclusiva ou consenso de que o método é útil), IIa (evidência ou opinião a favor), IIb (utilidade menos estabelecida) e III (não útil). Os níveis de evidência são A (múltiplos ensaios randomizados ou metanálise robusta), B (metanálise menos robusta, um único randomizado ou estudos observacionais) e C (opinião de especialistas).
Pontos-chave do exame (Quadro 3)
| Orientação do painel | Classe · Nível |
|---|---|
| A USV é o método de primeira escolha para avaliar a doença carotídea sintomática ou assintomática | I · B |
| Avaliar carótidas comuns, internas e externas bilateralmente, em toda a extensão, além do tronco braquiocefálico | I · B |
| A estenose é avaliada de forma multiparamétrica: velocidades e razões ao Doppler espectral + anatomia da placa | I · B |
| A VPS é o critério hemodinâmico mais bem estabelecido para a ACI, com melhor correlação com a angiografia | I · B |
| VDF e razões de velocidade ajudam quando a VPS isolada não reflete o grau de estenose | I · B |
| Na suboclusão a velocidade pode estar elevada, normal ou ausente; em casos duvidosos, fazer outro exame | I · B |
| Fluxo de velocidade reduzida e alta resistência na ACC pode sugerir oclusão da ACI ipsilateral | I · B |
| Os critérios de graduação da ACI não devem ser aplicados à ACC nem à ACE | I · B |
O que é novo ou foi revisado (Quadro 4)
Higienização do equipamento Nova · I-B
Desinfecção ou esterilização conforme a classificação do procedimento (Spaulding).
Altura da placa (ASE 2020) Revisada · I-B
Gradação de risco em <1,5 mm, 1,5–2,4 mm e ≥2,5 mm, com aspecto focal ou difuso.
Volume de placa em 3D Nova · IIa-B
Análise da carga aterosclerótica pelo volume da placa.
Angio-TC e angio-RM Revisada · I-B
Em sintomáticos, para definir o grau de obstrução quando a USV não o obteve; critérios de colapso parcial e total na suboclusão.
Agente de realce (microbolhas) Nova · I-B
Identificação de placas vulneráveis pela presença de neovascularização.
Doppler transcraniano Nova · I-B
Microembolia silenciosa com DTC "cego" e capacete; reserva vasomotora pré-endarterectomia; monitorização perioperatória e por ≥90 min após.
Vertebral V4 e basilar Nova · I-B
Avaliação pela janela foraminal em sintomáticos sem lesão extracraniana que justifique o quadro.
Graduação da estenose da ACI Mantida · I-B
Sem novas recomendações: decis, VPS como critério de maior acurácia e razões como critérios adicionais.
Higienização e prevenção de infecções
O risco de infecção pelo transdutor é baixo, mas há relatos de contaminação de transdutores (sobretudo endocavitários e em acessos centrais) e do próprio gel. A classificação de Spaulding orienta o cuidado:
- Crítico (contato com tecido estéril): limpeza e esterilização ou desinfecção de alto nível.
- Semicrítico (mucosas ou pele não íntegra): limpeza + desinfecção de alto nível.
- Não crítico (pele íntegra): limpeza e desinfecção de baixo nível — é o caso da maioria dos exames de carótida e transcranianos.
Rotina sugerida: retirar o gel com pano, lavar com água e sabão, deixar secar e desinfetar transdutor, cabo e teclado com amônio quaternário, álcool ou fenóis. Quando for preciso desinfecção de alto nível, imergir o transdutor em glutaraldeído, peróxido de hidrogênio ou ácido peracético por 8 a 15 minutos — sempre conferindo com o fabricante quais soluções o plástico do transdutor tolera.
Espessura mediointimal: quando medir
A EMI aparece no modo B como uma dupla linha entre as interfaces luz-íntima e média-adventícia. Fatores de risco tradicionais se associam ao seu aumento, mas os pontos de corte dependem da população estudada. Os pontos práticos da atualização:
- Não é recomendada de rotina na população geral.
- Na ausência de placa, descrever a EMI fica a critério do examinador ou da solicitação do médico assistente.
- Uma EMI abaixo do percentil 25 funciona como marcador "negativo" capaz de reduzir o risco estimado em 10 anos (subanálise do MESA).
- Em idosos com poucos fatores de risco, o cuidado é não superestimar o risco e induzir uso excessivo de medicamentos.
- A técnica de medida continua descrita no documento base de 2015, e a medida segue relevante em protocolos de pesquisa.
Definição de placa carotídea
A placa é definida por qualquer um dos três critérios abaixo (mantidos desde 2015, com base em Mannheim):
≥ 0,5 mm
Estrutura focal que se projeta pelo menos 0,5 mm para a luz do vaso
> 50%
Espessamento maior que 50% da EMI adjacente
> 1,5 mm
Medida de EMI maior que 1,5 mm (equivalente de placa, sobretudo se difusa)
A atualização incorpora a proposta de Johri et al. (ASE 2020): placa tipo I é uma protuberância em direção à luz menor que 1,5 mm; tipo II é uma EMI difusa maior ou igual a 1,5 mm. A altura da placa passa a ser graduada em < 1,5 mm, 1,5–2,4 mm e ≥ 2,5 mm I-B.
Na prática: o painel considera a placa tipo I de Johri equivalente às duas primeiras definições de Mannheim. É a placa mais fácil de passar despercebida — compare sempre com os exames anteriores do paciente.
Placa × EMI na predição de risco
A placa parece ser preditor de risco cardiovascular mais forte que a EMI isolada. Uma metanálise de 11 estudos populacionais com mais de 54 mil pacientes mostrou maior acurácia diagnóstica da placa para prever infarto agudo do miocárdio. Polak et al. também mostraram que um escore combinando percentis de EMI da ACC distal e da ACI proximal melhorou a predição além dos fatores tradicionais, mesmo com escore de cálcio no modelo.
A I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular e a V Diretriz de Dislipidemias consideram a aterosclerose carotídea subclínica critério de alto risco para eventos coronarianos, e tanto as diretrizes brasileiras quanto a ASE usam a placa como agravante de risco em pacientes de risco intermediário. Por isso a descrição correta da placa no laudo tem impacto direto na prevenção.
Perguntas Frequentes
Qual a diferença entre espessura mediointimal aumentada e placa carotídea?
A EMI deve constar em todo laudo de Doppler de carótidas?
O que a classificação da ASE 2020 acrescenta à descrição da placa?
O que é novo em relação à recomendação de 2015?
Placa carotídea muda a estratificação de risco cardiovascular?
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