Graduação da Estenose Carotídea pelo Doppler: Tabela em Decis
Como a atualização DIC/CBR/SBACV 2023 gradua a estenose da carótida interna: algoritmo da VPS de 140 cm/s, tabela multiparamétrica em decis, lúmen residual, suboclusão, oclusão e os critérios próprios da carótida comum e externa.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: O critério fundamental para quantificar a estenose carotídea é o hemodinâmico. Com placa e VPS <140 cm/s, a estenose é <50% e se gradua pelo critério anatômico local (modo B transverso); com VPS >140 cm/s, usa-se a tabela multiparamétrica em decis (VPS, VDF e razões). 70–79%: VPS >230, VDF >100, razão VPS CI/CC >4. Suboclusão = fluxo filiforme, sem porcentagem — na dúvida, angio-TC ou angio-RM (I-B). Os critérios da ACI não valem para ACC e ACE (Albricker ACL et al., Arq Bras Cardiol 2023).
Critérios de velocidade diferentes entre serviços geram diagnósticos e indicações cirúrgicas diferentes: Arous et al. mostraram isso em 10 instituições americanas, e Columbo et al. em 338 centros do Vascular Quality Initiative. A recomendação brasileira responde com um algoritmo único e uma tabela em decis. Os critérios de 2015 foram mantidos em 2023 — este post reúne tudo o que é preciso para graduar a estenose.
Critério anatômico × critério hemodinâmico
Quem defende a quantificação anatômica lembra que as faixas de velocidade se sobrepõem, que as medidas variam entre equipamentos, que a correção do ângulo gera variação entre observadores e que o modo B melhorou muito. Mesmo assim, o painel chegou a consenso: o critério fundamental é o hemodinâmico. O critério anatômico local serve para caracterizar as estenoses inferiores a 50%, sem repercussão hemodinâmica. Depois de categorizar pela velocidade, informa-se a faixa de estenose em intervalos de 10%.
A visualização da placa — hipo ou hiperecogênica, calcificada, com ou sem sombra acústica — é imprescindível: condições hemodinâmicas diversas podem elevar ou reduzir velocidades sem qualquer estenose. O Doppler pulsado deve ser registrado nas carótidas comuns, internas e externas dos dois lados e em todo ponto suspeito ao modo B ou ao color.
O algoritmo do DIC-SBC (Figura 3)
Placa + VPS < 140 cm/s
Estenose < 50%. Calcular a redução do lúmen pela medida local (tabela de critério anatômico), no corte transverso.
Placa + VPS > 140 cm/s
Estenose > 50%. Calcular pela medida local + velocidades (tabela de critério hemodinâmico, em decis).
Tabela 2 — Quantificação das estenoses da carótida interna
| % estenose (NASCET) | VPS (cm/s) | VDF (cm/s) | VPS CI / VPS CC | VPS CI / VDF CC | VDF CI / VDF CC |
|---|---|---|---|---|---|
| < 50% | < 140 | < 40 | < 2,0 | < 8 | < 2,6 |
| 50–59% | 140–230 | 40–69 | 2,0–3,1 | 8–10 | 2,6–5,5 |
| 60–69% | 140–230* | 70–100 | 3,2–4,0 | 11–13 | 2,6–5,5* |
| 70–79% | > 230 | > 100 | > 4,0 | 14–21 | 2,6–5,5* |
| 80–89% | > 230* | > 140 | > 4,0* | 22–29 | > 5,5 |
| > 90% | > 400 | > 140* | > 5,0 | > 30 | > 5,5* |
| Suboclusão | Variável — fluxo filiforme | ||||
| Oclusão | Ausência de fluxo | Não se aplica | |||
Cores, da esquerda para a direita: dos critérios mais para os menos relevantes. *Célula sem valor próprio no original — agrupada com a faixa adjacente. CC: carótida comum; CI: carótida interna; VDF: velocidade diastólica final; VPS: velocidade de pico sistólico. Fonte: Albricker ACL et al., Arq Bras Cardiol 2023, Tabela 2.
De onde vêm os pontos de corte
VPS — o critério principal
Correlação com a angiografia de r ≈ 0,81 (AbuRahma 2011, Petisco 2015) a 0,825 (Braun 2008). O consenso de 2003 e o Joint do Reino Unido usam VPS > 230 cm/s para ≥ 70%. AbuRahma sugere VPS > 230 em sintomáticos e, em assintomáticos, a combinação VPS > 230 + VDF > 100 + razão > 4 (ou VPS > 280). Gornik et al. acharam melhor desempenho com VPS ≥ 180 cm/s para ≥ 50%. DEGUM e EQUALIS usam outros cortes (200/230 e 300/320 cm/s).
VDF — para as estenoses graves
VDF > 100 cm/s como critério adicional para > 70% (consenso de 2003) e VDF > 140 cm/s para > 80% (Universidade de Washington, especificidade > 90%). Arous et al. não encontraram diferença de AUC entre VDF ≥ 120 e ≥ 140 cm/s.
Razões de velocidade
Úteis quando condições sistêmicas alteram as velocidades absolutas. A mais usada e validada é VPS ACI/VPS ACC. A razão VPS ACI/VDF ACC (índice de St Mary's) subdivide em decis, mas foi pouco estudada; VDF ACI/VDF ACC > 5,5 sugere > 80%, com correlação inferior com a angiografia.
Fluxo pós-estenótico
Em estenoses muito graves ou placas calcificadas com sombra acústica: turbulência após a placa, VPS < 30 cm/s e alargamento do tempo de aceleração. Compare com o lado contralateral.
Lúmen residual: ultrassom e angiotomografia
A medida direta da luz residual reduz erros quando há colapso das paredes nas estenoses acentuadas. A Tabela 1 da recomendação relaciona os métodos:
- Angio-TC: lúmen residual ≤ 1,3 mm corresponde a estenose > 70% (sensibilidade 88,2%, especificidade 92,4%, VPN 98%); 1,4–2,2 mm corresponde a 50–69% (sensibilidade 75%, especificidade 93,8%) — Bartlett et al.
- Peça cirúrgica: lúmen ≤ 1,5 mm + alteração hemodinâmica tem 100% de especificidade e até 96% de sensibilidade (Suwanwela).
- B-flow: lúmen < 1,5 mm equivale à angiografia NASCET para 70–99% (sensibilidade 93%, especificidade 94%, acurácia 94%) — Yurdakul. O B-flow tem menos "extravasamento" de cor sobre a placa e é o método preferível para medir a luz residual.
- Equivalência NASCET × ECST: 50–59% NASCET ≈ 70–75% pelo critério anatômico local; 70–79% ≈ 82–87%; 90–99% ≈ 94–99%.
Angio-TC ou angio-RM estão indicadas em pacientes com sintomas isquêmicos focais do território carotídeo quando a ultrassonografia não pode ser feita ou não é diagnóstica (classe I, nível C).
Suboclusão e oclusão
Suboclusão
- Luz estreitada ao color/power com fluxo filiforme (string sign, trickle flow)
- Velocidades altas, baixas ou indetectáveis; com VPS alta no ponto, cai muito distalmente
- Não usar parâmetros de velocidade para separar de oclusão (consenso de 2003): vale a leitura das imagens
- Não medir em %: laudar como suboclusão, "com colapso total" ou "com colapso parcial"
- Angio-TC — colapso parcial: lúmen < 1,3 mm; ACI distal < 3,5 mm; ACI doente/contralateral < 0,87; ACI/ACE ipsilateral < 1,27
- Dúvida: angio-TC, angio-RM ou angiografia (I-B); contraste por microbolhas ajuda (IIa-B)
Oclusão
- Sem luz patente na escala de cinza e sem fluxo ao color, power, espectral e contraste
- Fluxo de alta resistência na ACC
- Fluxo em staccato (muito lento, altíssima resistência) no ponto da oclusão ou pré-oclusão
- Colateral principal: polígono de Willis; ramos da ACE para a oftálmica podem gerar fluxo retrógrado na oftálmica — nem sempre presente, e também possível em estenoses > 70%
- Oclusão da ACC: a ACI pode seguir pérvia, alimentada pela ACE
- Angio-TC: colapso total (sinal do cordão)
Carótida comum e carótida externa
A estenose isolada da ACC é rara e parece associar-se a mais sintomas hemisféricos, afasia e amaurose fugaz. Para ela, o grupo recomenda velocidades + razão VPS no ponto / VPS pré-estenose maior que 2 para estenoses > 50% e, principalmente, a redução do lúmen ao color, power e modo B. Lesões ostiais da ACC, sobretudo à esquerda, podem ser difíceis de avaliar.
| Autor (ACE) | VPS ACE | Razão VPS ACE / VPS ACC |
|---|---|---|
| Acer et al. (1996) | < 50% → < 150 cm/s · > 60% → > 250 cm/s | — |
| Paivansalo et al. (1996) | — | ≥ 50% → ≥ 2 |
| Kronick et al. (2019) | > 50% → ≥ 200 cm/s com aliasing | — |
| Shmelev et al. (2019) | ≥ 50% sem estenose da ACI → > 148 cm/s · com estenose da ACI ≥ 50% → > 179 cm/s | > 50% sem estenose da ACI → ≥ 1,45 · com estenose da ACI → ≥ 1,89 |
Condições que alteram as velocidades
Valvopatia aórtica (estenose ou insuficiência), estenoses ou arterites do arco e dos troncos, disfunção sistólica importante do ventrículo esquerdo, arritmias, taquicardia e bradicardia mudam a curva espectral sem doença carotídea. Uma pista útil: alterações de origem cardíaca aparecem dos dois lados e nos demais leitos arteriais. Estenose ou oclusão contralateral e lesões distais à bifurcação também interferem na leitura.
Perguntas Frequentes
Por que a recomendação brasileira usa VPS de 140 cm/s, e não 125 cm/s, para estenose ≥50%?
Como laudar uma estenose menor que 50%?
Como diferenciar suboclusão de oclusão da carótida interna?
Posso usar a tabela da carótida interna na carótida comum ou externa?
Qual a acurácia do Doppler nas diferentes faixas de estenose?
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