Contraste por Microbolhas no Ultrassom das Carótidas
O agente de realce de ultrassom ganhou capítulo próprio na atualização DIC/CBR/SBACV 2023: como funciona, como ajustar o equipamento, quando indicar e o protocolo básico do exame.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: O SonoVue (microbolhas de hexafluoreto de enxofre, 2,3 µm) é o único agente de realce de ultrassom liberado pela Anvisa e no rol da ANS; é puramente intravascular e eliminado pelos pulmões, sem restrição na insuficiência renal. Com índice mecânico ≤0,2 e ganho baixo, mostra a neovascularização da placa (classe I-B) e separa oclusão de suboclusão (IIa-B). Dose de 2,4 mL (até 4,8 mL nas carótidas) com flush de 10 mL. Contraindicações: IAM, DPOC grave, arritmias graves, hipersensibilidade (Albricker ACL et al., Arq Bras Cardiol 2023).
Depois do modo B e do Doppler, o maior avanço da ultrassonografia foi o contraste. A recomendação prefere o termo agente de realce de ultrassom (ARUS), ou ecorrealçador, para diferenciá-lo dos contrastes iodados e do gadolínio. Na carótida, ele resolve duas perguntas que o Doppler sozinho responde mal: a placa tem neovasos? A artéria está ocluída ou suboclusa?
Como o agente funciona
- Usa a física do próprio ultrassom: o gás cria a maior diferença de densidade entre meios, com aumento de sinal da ordem de 30 dB.
- SonoVue® (Bracco): único ARUS liberado pela Anvisa e no rol da ANS. Microesferas de hexafluoreto de enxofre encapsuladas em monocamada fosfolipídica, com diâmetro médio de 2,3 µm.
- Não atravessa a parede dos vasos: é marcador exclusivo do pool sanguíneo — diferente dos contrastes de TC e RM, que vão ao espaço extracelular.
- Após a ruptura, o gás é exalado pelos pulmões em cerca de 2 minutos, sem metabolização hepática nem excreção renal: sem contraindicação na insuficiência renal.
Ajustes do equipamento
Índice mecânico (IM)
Nos exames sem contraste o IM fica entre 1,6 e 1,9 — potência que rompe as microbolhas, satura a imagem e encurta o exame. Com IM ≤ 0,2, as bolhas oscilam de forma não linear e emitem frequências harmônicas que o equipamento filtra: os tecidos ficam escuros e o realce dura mais, permitindo estudar wash-in, realce e concentração na placa e nos vasa vasorum. O IM baixo reduz a profundidade alcançada; contornar com janelas que aproximem o alvo e transdutores de banda larga de frequência menor.
Ganho
Ganho alto aumenta o ruído e esconde o realce. Reduza até a imagem ficar virtualmente preta, exceto estruturas muito ecogênicas. Antes da injeção, distinga sinal de IM (estruturas visíveis) de sinal de ganho (ruído generalizado). A tela lado a lado modo B + contraste ajuda.
Dose e faixa dinâmica
Dose alta satura e sombreia o campo distal e impede distinguir pequenas diferenças de realce; dose baixa não opacifica. Ajuste a dose para opacificar sem borrar e aumente a faixa dinâmica (dynamic range).
Indicações nas carótidas e vertebrais (Quadro 7)
| Aplicação | Classe | Nível |
|---|---|---|
| Neovascularização da placa | I | B |
| Oclusão × suboclusão | IIa | B |
| Dissecção | IIa | B |
| Inflamação (vasculites de grandes vasos) | IIb | B |
Neovascularização e placa vulnerável
A placa vulnerável tem capa fina sobre grande núcleo lipídico necrótico com inflamação ativa. Os neovasos levam células inflamatórias, lipídios e hemácias para dentro da placa e, ao romper, causam hemorragia intraplaca e crescimento rápido. Como as microbolhas são estritamente intravasculares, mostram diretamente esses neovasos, além de ulceração e infiltrado inflamatório.
Oclusão × suboclusão
As microbolhas aumentam a sensibilidade do Doppler e distinguem a oclusão da estenose suboclusiva de forma comparável à TC multidetectores com contraste, mostrando a geometria dos segmentos pré, intra e pós-estenóticos sem artefatos e sem depender do ângulo — útil em placas calcificadas com sombra acústica.
Dissecção e vasculite
Na dissecção, o contraste melhora a acurácia, mas a referência é a RM — importante quando há contraindicação ao gadolínio. Nas vasculites de grandes vasos, mostra a borda do lúmen e a parede de forma dinâmica, um marcador de atividade da doença.
Stent
No seguimento, avalia o interior do stent sem os artefatos do Doppler espectral, definindo comprimento e morfologia das estenoses intrastent.
Preparo e protocolo básico
- Repetir e registrar o exame padrão do órgão de interesse.
- Garantir acesso venoso periférico com agulha 20 G, de preferência na fossa antecubital.
- Preparar o kit (frasco com 25 mg de pó liofilizado em atmosfera de SF6 + seringa com 5 mL de NaCl 0,9%): transferir o soro e agitar por 20 segundos até aspecto leitoso. A suspensão dura até 6 horas; se as bolhas decantarem, agitar de novo.
- Ativar o modo contraste. Sem software específico: IM < 0,6, o mais próximo possível de 0,1, ganho baixo e janelas que reduzam a profundidade.
- Injetar em bolus — 2,4 mL na maioria das publicações (1–4,8 mL; até 4,8 mL com transdutores de alta frequência das carótidas) — seguido de flush de 10 mL de SF 0,9%.
- Registrar clipes contínuos dos 10 a 60 segundos após o bolus (curva de wash-in e wash-out); em exames longos, clipes ao longo de 5 a 8 minutos.
O exame é dinâmico e curto — mesmo com IM muito baixo, as bolhas se destroem rapidamente. Por isso o registro em vídeo é essencial para reavaliar as imagens e guardar o resultado.
Segurança, contraindicações e limitações
Contraindicações clínicas: infarto agudo do miocárdio, DPOC grave, arritmias cardíacas graves e hipersensibilidade ao agente (rara). Anafilaxia relatada em < 0,0014% dos casos.
As principais limitações práticas são a inexperiência do examinador, a falta de software específico, o acesso ao produto na rede pública e a ausência completa de janela acústica.
Perguntas Frequentes
O contraste do ultrassom faz mal ao rim?
Quando o contraste por microbolhas está indicado nas carótidas?
Qual dose de SonoVue usar no exame de carótidas?
Quem não pode receber o contraste por microbolhas?
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