Doppler Transcraniano e Contraste por Microbolhas: Indicações e Números
Os dois capítulos finais do posicionamento de ultrassonografia vascular do DIC/SBC 2019: protocolo e indicações do Doppler transcraniano — morte encefálica, vasospasmo, forame oval, doença falciforme e monitorização — e a técnica, a dose e as indicações do contraste por microbolhas.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
Resposta direta: DTC: morte encefálica (pico <50 cm/s sem diástole ou fluxo alternante, PAS ≥90 mmHg), vasospasmo na HSA (ACM 120–130 leve, 130–200 moderado, >200 grave; Lindegaard 3–6 ou >6), forame oval (macrobolhas + Valsalva; Spencer >2 = shunt significativo) e falciforme (<170 normal; 170–199 condicional; ≥200 anormal). Contraste: SonoVue, IM ≤0,1 (até <0,6 sem software), bolus de 2,4 mL (1–4,8) + flush de 5 mL, sem restrição na insuficiência renal; endoleak é indicação nível A (DIC/SBC 2019).
O crânio sempre foi uma barreira para o ultrassom: o feixe não atravessa o osso, e só algumas "janelas" deixam passar o sinal. Com transdutores pequenos de baixa frequência e o mapeamento em cores, o Doppler transcraniano virou ferramenta de UTI, de centro cirúrgico e de ambulatório pediátrico. Os mesmos avanços de física explicam o contraste por microbolhas, que ampliou o alcance do ultrassom vascular da carótida à endoprótese de aorta.
Doppler transcraniano: tipos e protocolo
O transdutor precisa ser pequeno e de baixa frequência (2,0 MHz ou menos). Há quatro modalidades: DTC "cego" (só Doppler pulsado, hoje justificado para monitorização contínua em cirurgia e UTI), DTC colorido (modo B + color + pulsado), DTC com microbolhas e DTC com macrobolhas (soro agitado com ar).
- Transorbitais: sifões carotídeos e oftálmicas.
- Transtemporais: carótidas internas distais, cerebrais anteriores (A1–A2), cerebrais médias (M1 inteira e início de M2), topo da basilar e cerebrais posteriores (P1–P2).
- Transforaminal: segmentos V4 das vertebrais, basilar proximal e média e, por vezes, as cerebelares posteroinferiores.
A sequência é livre, mas é obrigatório registrar a curva de cada vaso, identificada, com velocidade sistólica máxima, diastólica final e média, IR e IP. Clipes em cores documentam a identificação e as variantes anatômicas, que são muito frequentes. Referência para o DTC "cego":
| Artéria | Profundidade (mm) | Velocidade média (cm/s) | Direção em relação ao transdutor |
|---|---|---|---|
| Sifão carotídeo | 55–70 | 40–50 | Positiva ou negativa |
| Oftálmica | 40–60 | 20 | Positiva |
| Carótida interna distal | 55–70 | 45 | Positiva |
| Cerebral anterior | 60–70 | 60 | Negativa |
| Cerebral média | 35–60 | 70 | Positiva |
| Cerebral posterior | 55–70 | 40 | Positiva (P1), negativa (P2) |
| Vertebral | 55–70 | 40 | Negativa |
| Basilar | 70–120 | 45 | Negativa |
Fonte: Santos SN et al., Arq Bras Cardiol 2019, Tabela 24.
Indicações clínicas
Morte encefálica
Exame juridicamente validado para atestar parada circulatória encefálica, segundo as diretrizes da Academia Brasileira de Neurologia (2012): um único exame basta; o diagnóstico clínico deve estar estabelecido; estabilidade hemodinâmica com PAS ≥ 90 mmHg; estudo completo de todas as artérias tronculares. Achados: pico sistólico < 50 cm/s sem diástole, ou fluxo alternante. Sem janelas temporais, é obrigatório o colapso circulatório nos dois sifões; na circulação posterior, sem basilar, nas duas vertebrais intracranianas. Fluxo residual (quase 20%, sobretudo em craniotomizados) leva a repetir em 12 horas.
Hipertensão intracraniana e AVC agudo
Na hipertensão intracraniana, a diástole cai conforme a gravidade, e sua inversão marca o estágio irreversível. No AVC isquêmico em trombólise (até 4,5 h), o DTC acompanha a reperfusão — cerca de 40 minutos, às vezes mais de 1 hora — pela escala TIBI, de forma intermitente ou contínua com capacete.
Monitorização transoperatória
Dois transdutores fixos nas cerebrais médias, mantidos no pós-operatório. Taxa de êmbolos e queda da velocidade média > 15% em relação ao basal definem risco de AVC. Após endarterectomia, sinais de microembolia aparecem em até 70% dos casos na primeira hora; 50 sinais/hora (até 10% dos casos) predizem isquemia focal ipsilateral.
Migrânea
Apoio ao diagnóstico e à diferenciação de outras cefaleias, com IP e velocidade média em todos os vasos — os resultados diferem entre crise e intervalo.
Vasospasmo na hemorragia subaracnóidea
| Artéria / grau | VMF (cm/s) | Índice |
|---|---|---|
| ACM — leve | 120–130 | Lindegaard 3–6 |
| ACM — moderado | 130–200 | Lindegaard 3–6 |
| ACM — grave | > 200 | Lindegaard > 6 |
| ACA | Aumento > 50% da VMF em 24 h | |
| ACP | > 110 | — |
| Vertebral | > 80 | — |
| Basilar — leve / moderado / grave | 80–95 / > 85 / > 115 | Soustiel 2–2,49 / 2,5–2,99 / > 3 |
Fonte: Santos SN et al., Arq Bras Cardiol 2019, Tabela 26. Lindegaard: VMF da ACM (M1) ÷ VMF da ACI extracraniana ipsilateral. Soustiel: VMF da vertebral ÷ VMF da basilar.
Fazer o exame na internação e repetir diariamente se houver vasospasmo, de 4 a 14 dias após o sangramento, insonando todas as artérias a cada exame. O índice de Lindegaard separa espasmo verdadeiro de hiperemia.
Forame oval patente
Em pacientes com AVC ou AIT, pesquisa-se shunt direita-esquerda com 8 mL de soro (ou glicose) misturados a 2 mL de ar e agitados, seguidos de Valsalva vigorosa por 5 segundos, com registro simultâneo nas cerebrais médias e na basilar — em condição basal e após as macrobolhas (6 registros). Os HITS são contados pela escala de Spencer: 0 (nenhum), 1 (1–10), 2 (11–30), 3 (31–100), 4 (101–300) e 5 (> 300, "cortina"). Acima do grau 2, o shunt é significativo. No padrão em cortina, o exame é interrompido como positivo, e deve-se considerar fístula arteriovenosa pulmonar.
Doença falciforme
| Velocidade média | Grupo de risco | Conduta |
|---|---|---|
| Janelas inadequadas | Inconclusivo | Outro método de imagem |
| Não cooperação | Inconclusivo | Repetir em 3 meses, se possível com outro examinador |
| < 70 cm/s | Baixo fluxo | Repetir em 30 dias |
| < 170 cm/s | Normal | Repetir em 12 meses |
| 170–184 cm/s | Condicional baixo | Repetir em 3 meses; se < 170, em 12 meses |
| 184–199 cm/s | Condicional alto | Repetir em 30 dias; se < 170, a cada 3 meses; dois anormais seguidos: considerar troca sanguínea de longo prazo |
| 200–220 cm/s | Anormal | Repetir em 30 dias; se > 200, troca sanguínea |
| > 220 cm/s | Anormal | Risco iminente de AVC; considerar troca sanguínea de longo prazo |
Diretriz Brasileira de DTC em Crianças e Adolescentes com Doença Falciforme (2010), reproduzida no posicionamento (Tabela 27).
Obrigatório dos 2 aos 16 anos. É a única situação em que o laudo deve trazer a data recomendada para a reavaliação — nas demais, essa sugestão é vedada pela ética profissional. Na conclusão do DTC, evitar diagnóstico etiológico: o exame estuda hemodinâmica, e os achados devem ser correlacionados à indicação clínica.
Contraste por microbolhas: como funciona
O SonoVue® é o único agente liberado pela Anvisa e incluído no rol da ANS: microesferas de hexafluoreto de enxofre de 2,3 µm, em cápsula fosfolipídica, que não saem dos vasos — é um marcador do pool sanguíneo. O gás é exalado pelos pulmões em cerca de 2 minutos, sem excreção renal: não há contraindicação na insuficiência renal.
- Índice mecânico: nos exames comuns fica em 1,6–1,9 e rompe as bolhas. Com IM ≤ 0,1 elas oscilam e emitem harmônicos que o modo de contraste separa do tecido. Sem software específico, IM < 0,6, o mais perto possível de 0,1. O baixo IM limita a profundidade — usar janelas que aproximem o alvo.
- Ganho: reduzir até o fundo ficar praticamente preto; ganho alto satura o sinal.
- Dose: dose alta borra e gera sombra; baixa não opacifica. Kit com 25 mg de pó + 5 mL de soro; agitar 20 segundos (suspensão leitosa, estável por 6 horas). Bolus de 2,4 mL (1 a 4,8 mL; sondas lineares pedem mais) por agulha 20G, seguido de flush de 5 mL.
- Registro: gravar continuamente os 10 a 40 segundos após o bolus (wash-in e wash-out); em endoleaks tardios, clipes até 5–8 minutos. A análise é dinâmica — o arquivo digital é indispensável.
- Segurança: anafilaxia em menos de 0,002%. Limitações: inexperiência, aparelho sem software dedicado, acesso ao agente na rede pública e hipersensibilidade (rara).
Indicações do contraste no ultrassom vascular
| Sistema | Aplicação (nível de evidência) | Sonda |
|---|---|---|
| Carótidas | Oclusão × suboclusão (B); estenose de stent (B); dissecção (C); neovascularização de placas (B) | Linear |
| Aorta | Endoleak (A); aneurisma inflamatório × ruptura contida (B); dissecção — extensão do flap, falso lúmen, reentradas e perfusão dos ramos (C) | Convexa ou setorial |
| Vasos intracerebrais | Realce quando o estudo basal é insatisfatório (A); perfusão no AVC isquêmico (C) | Setorial |
| Acessos vasculares | Fístulas arteriovenosas (C); pseudoaneurismas e hematomas (C) | Linear, convexa ou setorial |
| Rim | Realce da artéria renal (C); perfusão renal (C) | Convexa ou setorial |
| Membros inferiores | Circulação colateral e microcirculação na doença obstrutiva (C); TVP — realce e reação inflamatória peritrombo (C) | Linear ou convexa |
Adaptado de Santos SN et al., Arq Bras Cardiol 2019, Tabela 28 (baseada no consenso da Sociedade Europeia de Ultrassom, 2011). A: boa evidência; B: moderada; C: consenso de especialistas.
Referência: Santos SN, Alcantara ML, Freire CMV, Cantisano AL, Teodoro JAR, Porto CLL, et al. Posicionamento de Ultrassonografia Vascular do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019;112(6):809-849. doi:10.5935/abc.20190106
Resumo independente, sem vínculo com a sociedade autora. Não substitui a leitura do documento original.
Perguntas Frequentes
Quais achados do Doppler transcraniano confirmam parada circulatória encefálica?
Como o DTC classifica o vasospasmo após hemorragia subaracnóidea?
Quais são os cortes do Doppler transcraniano na doença falciforme?
O contraste por microbolhas pode ser usado em pacientes com insuficiência renal?
Qual a dose de contraste por microbolhas no ultrassom vascular?
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