Ultrassom Após EVAR: Endoleaks, Endotensão e Seguimento

O EVAR trocou uma cirurgia de grande porte por um procedimento de baixa morbimortalidade, mas cobrou um preço: cerca de 30% dos pacientes têm alguma complicação no seguimento, e 2% a 3% precisam de reintervenção — em qualquer fase. A angio-TC repetida soma radiação, contraste iodado e custo. O ultrassom, quando bem feito, identifica o tipo de vazamento melhor que a tomografia e é a única ferramenta que vê vazamentos posicionais.

Objetivos do exame

Avaliar a perviedade da endoprótese, medir o saco residual, detectar endoleaks, oclusão ou estenose de ramos, trombos e migração e, tardiamente, a progressão da doença acima e abaixo do dispositivo. Para isso, o pedido completo inclui USV aortoilíaco, das artérias digestivas e das renais. Os decúbitos laterais (cortes coronais) são os melhores para ver a relação do dispositivo com as renais e para caçar vazamentos. O exame completo leva de 30 a 45 minutos.

Conhecer o dispositivo ajuda: endopróteses diferem no desenho (módulo único ou multimodular), no metal e no tecido, na fixação (supra ou infrarrenal, com ou sem ganchos) e na configuração — aortoaórtica tubular (em desuso pela degeneração do colo distal), aorto-uni-ilíaca com plug e enxerto cruzado, ou aortobi-ilíaca.

O protocolo em 11 etapas

Adaptado de Alcântara ML et al., 2016, Quadro 9. Se alguma etapa não puder ser cumprida, o motivo deve constar no laudo.

Endoleaks: tipos e conduta

Endoleak é a presença de fluxo fora da endoprótese e dentro do saco. Ocorre em 15% a 20% dos pacientes nos primeiros 30 dias, quase sempre sem sintomas. Incidência aproximada por tipo: 4% (I), 10% (II) e 2% (III).

Por que o Doppler leva vantagem: ele mostra a direção do fluxo e detecta fluxos de baixa velocidade que a tomografia só capta em fase tardia. Na série citada pelo DIC, o tipo de vazamento confirmado na cirurgia foi identificado corretamente em 74% dos casos pelo ultrassom e em 42% pela angio-TC.

Endotensão e a leitura do saco

Endotensão é o saco que continua pressurizado e crescendo sem causa evidente — ultrafiltração pelo tecido, seroma, infecção ou um vazamento que os exames não mostram. Subtipos: A sem endoleak, B endoleak selado, C com endoleak I ou III, D com endoleak II.

Quando o ultrassom pode substituir a angio-TC

A recomendação da Society for Vascular Surgery citada pelo DIC: angio-TC com 1 e 12 meses, e também aos 6 meses se o exame de 1 mês mostrar vazamento ou outra anormalidade. Sem endoleak nem crescimento no primeiro ano, o ultrassom passa a ser alternativa — com saco estável e menor que 4 cm, USV anual; crescimento maior que 3 mm do basal leva de volta à tomografia (anual ou semestral).

O protocolo da Universidade de Pittsburgh, usado desde 2003, adota o USV isolado a partir de 1 ano para sacos menores que 4 cm ou com redução de pelo menos 5 mm em relação à angio-TC de 1 mês, e mostrou-se seguro. Condição: laboratório experiente e paciente com biotipo que permita exame adequado.

Limites do ultrassom e outras complicações

• Migração: o USV não é bom método. Deslocamento de 5 a 10 mm em relação ao exame anterior já é significativo; usar a AMS e as renais como referência. Vazamento, trombo acima do dispositivo ou colo muito distorcido devem levantar a suspeita.
• Kinking e trombose de ramo: podem decorrer da migração ou da retração do saco; colo angulado e aorta distal estreita predispõem. A oclusão é a consequência mais comum.
• Fratura: falência estrutural rara (cerca de 5,5%), causa de falência tardia, com migração e vazamentos.
• Sítio de punção: complicações em cerca de 3% — trombose, dissecção, pseudoaneurisma, hematoma e infecção.

Contraste por microbolhas

As microbolhas aumentam o sinal em dezenas de decibéis e emitem harmônicos que o equipamento separa do tecido, revelando fluxos lentos. Na série de Napoli, todos os pacientes com saco crescendo e sem vazamento à angio-TC e ao USV convencional tinham endoleak com contraste — de aparecimento mais tardio (o "endoleak hipodinâmico" descrito por Bush). O DIC recomenda reservá-lo para sacos que crescem sem causa definida no exame habitual, com termo de consentimento. Detalhes de técnica e dose no post UV8.

E após a cirurgia aberta?

A cirurgia aberta tem morbidade perioperatória maior, mas resultado tardio excelente: em 36 anos de seguimento (Hallett), a complicação mais frequente foi o aneurisma anastomótico, em 3%. Infecção, deiscência com pseudoaneurisma, fístula aortoentérica e trombose de ramo são raras. O protocolo de ultrassom é parecido com o do EVAR: aorta acima da prótese e ramos, anastomose proximal (em geral terminoterminal, logo abaixo das renais), corpo do enxerto, anastomoses distais e ilíacas.

No pré-operatório, vale procurar e destacar no laudo as anomalias venosas que complicam a aneurismectomia: veia renal esquerda retroaórtica ou circum-aórtica, duplicação da cava e cava à esquerda — além de rim em ferradura e aneurisma inflamatório (cerca de 5% dos AAA).