Ultrassom no Aneurisma da Aorta Abdominal: Rastreamento, Medida e Pré-Operatório

O aneurisma da aorta abdominal costuma ficar em silêncio até romper — e a ruptura mata de 85% a 90% dos pacientes. O exame físico detecta apenas 29% dos aneurismas de 3 a 3,9 cm. Por isso o ultrassom é o centro da estratégia: barato, sem radiação, sem contraste nefrotóxico e com sensibilidade de cerca de 95% e especificidade próxima de 100%. Este post resume o que o Departamento de Imagem Cardiovascular (DIC) da SBC recomenda, da indicação ao laudo.

Definição e classificação

Aneurisma é a dilatação localizada de pelo menos 50% em relação ao diâmetro arterial proximal esperado, envolvendo obrigatoriamente todas as camadas da parede. Na prática, como o diâmetro médio da aorta infrarrenal é de cerca de 2,0 cm e o limite superior é menor que 3,0 cm, considera-se aneurisma a aorta abdominal acima de 3,0 cm. Para as ilíacas, muitos autores consideram anormal o diâmetro acima de 1,8 cm.

• Suprarrenal: acima das renais e abaixo do diafragma — exige reimplante de ao menos uma renal no reparo aberto.
• Justarrenal: junto às renais — exige clampeamento acima delas para a anastomose proximal.
• Infrarrenal: abaixo das renais — cerca de 85% dos casos. Cerca de 25% dos pacientes têm aneurisma ilíaco associado.
• Forma: a maioria é fusiforme; saculares e excêntricos não são raros, e a assimetria pode aumentar o risco de ruptura. Com o crescimento, forma-se trombo laminado que mantém a luz quase normal — por isso o diâmetro externo é o que importa.

Quem rastrear

Os números que sustentam a escolha: fumantes ativos têm probabilidade 7,5 vezes maior de aneurisma e ex-fumantes 3 vezes maior, com aumento de 4% no risco a cada ano de tabagismo; irmãos de portadores têm risco 12 vezes maior. No estudo MASS (67.800 homens de 65 a 75 anos), o rastreamento com acompanhamento reduziu em 42% a mortalidade relacionada ao AAA. Estudos de Vitória e Guarapari (ES) reproduziram no Brasil o mesmo perfil: homem idoso, branco e tabagista.

Uma sugestão simples e de grande alcance do grupo brasileiro: no ecocardiograma de pacientes acima de 55 anos, avaliar rapidamente a aorta abdominal pela janela subxifoide e, se houver dilatação focal, registrar no laudo a necessidade de estudo especializado.

Intervalo de reavaliação

A taxa de crescimento é proporcional ao diâmetro (média de 0,2 a 0,3 cm/ano entre 3,0 e 5,5 cm; nos fumantes a expansão é mais rápida, da ordem de 0,4 cm/ano), e o risco de ruptura sobe exponencialmente acima de 5,5 cm. O DIC adota o escalonamento do modelo sueco, que inclui as dilatações subaneurismáticas — no estudo de Wild et al., 59,6% delas evoluíram para aneurisma.

Fonte: Alcântara ML et al., Arq Bras Cardiol: Imagem Cardiovasc 2016, Quadro 4; Santos SN et al., Arq Bras Cardiol 2019, Tabela 9.

Diretrizes mais recentes refinaram esses limiares — a ESVS 2024, por exemplo, considera o reparo em mulheres a partir de 5,0 cm. Veja a série AAA ESVS 2024 para a comparação.

Como medir sem erro

Preparo recomendado para todos os exames da aorta e ramos: de preferência pela manhã, jejum de até 6 horas (dispensável em diabéticos), sem fumar nem mascar chiclete; dieta pobre em farináceos na véspera e simeticona opcional. Pressão contínua do subxifoide ao umbigo e o decúbito lateral ajudam a afastar os gases.

Ruptura: o papel limitado do ultrassom

A ruptura é retroperitoneal (em geral posterolateral esquerda) em cerca de 80% dos casos e anterior em 20%; a anterior costuma ser fatal antes do hospital. A tríade dor, hipotensão e massa pulsátil aparece junta em apenas 26% dos pacientes. O ultrassom pode confirmar o aneurisma à beira do leito, mas tem papel limitado para caracterizar a ruptura — não deve atrasar a angio-TC nem a ida ao centro cirúrgico.

O que o ultrassom informa antes do reparo

Quando o aneurisma atinge o limiar, a angio-TC assume o planejamento. Ainda assim, um exame bem feito antecipa as medidas da Figura 8 da recomendação: diâmetro do colo na renal mais baixa e 15 mm abaixo dela, extensão do colo, ângulo entre colo e eixo do aneurisma, diâmetro máximo, extensão do AAA, diâmetro na bifurcação, ilíacas comuns e bifurcação ilíaca. Vale ainda descrever o trombo (presente em 97% dos AAA acima de 5 cm) e o lúmen residual.

Adaptado de Alcântara ML et al., 2016, Quadro 5. Muitas são contraindicações relativas, que somadas aumentam o risco de insucesso.

O que não pode faltar no laudo

• Dificuldades técnicas, quando houver.
• Maior diâmetro da aorta, com plano e técnica de medida (EAE ou IAI).
• Tortuosidade ou alongamento.
• Localização (supra, justa ou infrarrenal) e forma (fusiforme, sacular, outras).
• Trombo mural, diâmetro intraluminal e sinais de ruptura, quando presentes.
• No pré-operatório: as medidas de colo, saco e ilíacas listadas acima.