Ultrassom na TVP: Compressão, Idade do Trombo e Retrombose

O exame clínico isolado acerta menos da metade dos casos de TVP, e só 12% a 31% dos pacientes avaliados por suspeita têm a doença. Errar para menos pode significar embolia pulmonar; errar para mais significa anticoagulação desnecessária, com custo e risco de sangramento. O ultrassom de compressão resolve essa equação — desde que feito por inteiro.

Por que o ultrassom

A probabilidade de TVP se define por três pilares — probabilidade clínica, D-dímero e imagem — e, entre os exames de imagem, a USV venosa é o padrão-ouro atual. No PIOPED II, a concordância entre angio-TC e ultrassom para diagnosticar ou excluir TVP foi de 95,5%. O exame ainda identifica outras causas para os mesmos sinais e sintomas.

O trombo costuma começar nas cúspides valvares e pode crescer em sentido proximal (13%), retrógrado (4%) ou nos dois (10%). É proximal quando envolve a poplítea ou acima, e distal quando restrito às veias profundas infrapatelares. Mesmo bem tratada, a TVP leva à síndrome pós-trombótica em 30% a 50% dos pacientes em 1 a 5 anos, grave em 5% a 10%.

Os cinco critérios diagnósticos

Variação respiratória esperada: nos membros inferiores, o fluxo diminui na inspiração e aumenta na expiração; nos superiores e nas subclávias, o contrário.

As fases da trombose

Adaptado de Santos SN et al., Arq Bras Cardiol 2019, Tabela 22.

Retrombose

O risco de recorrência persiste após o tratamento: incidência cumulativa de cerca de 30% em 8 anos, com mortalidade de até 30% nesses pacientes, sobretudo por câncer. Preditores relevantes: sexo masculino, localização do trombo e D-dímero; menos conhecidos, trombo residual ocupando 50% da luz após o tratamento e falha em normalizar a compressão.

Critérios que sugerem trombo novo: medida da massa residual em comparação ao exame anterior, aumento da extensão e um trombo de baixa ecogenicidade, suavemente compressível, com cauda, aderido à parede e com a veia ≥ 2 vezes a contralateral ou a artéria satélite. Daí a importância de o laudo inicial registrar as medidas com localização.

Técnica: o exame completo

• Membros inferiores: decúbito dorsal, tronco e cabeça elevados até 30°, leve rotação lateral do quadril e flexão do joelho.
• Compressão delicada em cortes transversais a cada 5 cm: segmento femoropoplíteo pela face medial da coxa, poplítea e trifurcação pela fossa poplítea, veias musculares (gastrocnêmias, soleares, intergemelares), tibiais posteriores e fibulares até o tornozelo, além das safenas magna e parva.
• Fibulares e soleares pela face lateral da perna, com o joelho fletido e o pé apoiado — não negligenciar em internados, nos quais a TVP fibular proximal é frequente.
• Tibiais anteriores e veias do pé só se houver sinal localizado. Ilíacas quando o topo do trombo da femoral comum não é visto ou o fluxo é contínuo/de baixa amplitude.
• Alternar transverso e longitudinal com color; espectral quando necessário. Arquivar clipes e imagens; registrar a compressão em imagem dual (com e sem compressão).
• Membros superiores: mesmo protocolo para os sistemas profundo e superficial, segmentos médio e distal das subclávias e jugulares.
• Seguimento com recanalização: pesquisar refluxo em ortostatismo (ou sentado). Sala a 22–25 °C — o frio causa vasoconstrição. Em obesos ou com edema, transdutor convexo de 3–5 MHz.

Os protocolos de dois pontos ou só femoropoplíteos — o chamado ultrassom point of care — são uma alternativa na emergência, mas o DIC/SBC orienta sempre o exame completo.

O laudo

• Há ou não sinais de TVP e/ou de trombose superficial.
• Características do trombo.
• Extensão, se possível com distâncias de referências anatômicas: espinha ilíaca anterossuperior, prega inguinal, joelho, maléolo, região plantar, prega axilar, cotovelo e punho.
• Na trombose crônica: medidas das massas residuais e seus locais (no laudo e/ou nas imagens) e presença de refluxo em ortostatismo.