SVS 2023 — P2 G4
Ablação Endovenosa vs Cirurgia em Varizes: Técnicas, Indicações e Evidências — Guideline 4 SVS 2023
O SVS 2023 Part II Guideline 4 hierarquiza as técnicas de tratamento de varizes com precisão GRADE: ablação endovenosa (EVLA, RFA) superior à cirurgia (Grade 1B para GSV), técnicas térmicas e não-térmicas como alternativas equivalentes (Grade 1B/1C), e UGFS em posição secundária para longo prazo.
Escrito e revisado por Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular | CRM-PR 21589 | RQE 18281 · 18282 · 18294 · 18295
📅 17 de junho de 2026⏱ 15 min de leitura
Resposta direta: Ablação endovenosa (EVLA, RFA, VenaSeal) é recomendada sobre safenectomia (HL&S) para GSV incompetente — Grade 1B, SVS 2023 Part II Guideline 4. Técnicas térmicas (EVLA, RFA) e não-térmicas (CAC) são equivalentes em eficácia — Grade 1B e 1C. VenaSeal é opção quando há alergia a anestésico local. Espuma guiada (UGFS) para varizes <6mm de diâmetro. Stripping apenas se ablação inviável.
O Guideline 4 das Diretrizes SVS 2023 Part II (Gloviczki et al., J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2024;12:101670) é o mais extenso da diretriz: cobre a hierarquia entre ablação endovenosa e cirurgia aberta, a equivalência entre técnicas térmicas e não-térmicas, e o posicionamento preciso de cada modalidade — EVLA, RFA, VenaSeal, MOCA e UGFS — por calibre de veia, localização anatômica e objetivos de durabilidade.
Bloco 4.1 — Ablação Endovenosa vs Cirurgia Aberta
Recomendação 4.1.1 — Ablação Endovenosa Preferível ao HL&S para GSVGrade 1B — Forte / Evidência Moderada
Recomendamos ablação endovenosa (EVLA ou RFA) em vez de ligadura alta e safenectomia (HL&S) para o tratamento da insuficiência da Grande Safena (GSV) em candidatos adequados. A ablação é superior ao HL&S em: menor dor pós-operatória (EVA 2,3 vs 4,9), menor equimose/hematoma, retorno mais rápido às atividades (1–2 dias vs 5–7 dias), menor taxa de lesão nervosa (EVLA 4,8% vs HL&S 19,6%) — com eficácia de oclusão equivalente a longo prazo.
Recomendação 4.1.2 — Ablação Endovenosa para SSV (Pequena Safena)Grade 1C — Forte / Evidência Baixa
Recomendamos ablação endovenosa em vez de HL&S para a Pequena Safena (SSV) quando a anatomia é favorável. A SSV está em relação íntima com o nervo sural — o risco de lesão nervosa com HL&S é maior do que com a ablação térmica ou não-térmica nessa localização. A evidência específica para SSV é mais limitada (Grade 1C), mas o racional é consistente com o da GSV.
Recomendação 4.1.3 — AAGSV e PAGSV + FlebectomiaGrade 2C — Fraca / Evidência Baixa
Sugerimos ablação endovenosa das safenas acessórias anterior (AAGSV) e posterior (PAGSV) com flebectomia ambulatorial das tributárias associadas para pacientes com insuficiência dessas veias. A evidência é de baixa qualidade (estudos observacionais), mas a indicação é consistente com o racional fisiopatológico de ablação do eixo de refluxo.
Recomendação 4.1.4 — HL&S quando Ablação Indisponível ou ContraindicaGrade 1B — Forte / Evidência Moderada
Recomendamos HL&S (ligadura alta e stripping) quando a ablação endovenosa não está disponível ou a anatomia contraindica a abordagem endovenosa (veia muito tortuosa, calibre inadequado para cateter, localização de risco para ablação térmica). O HL&S permanece uma técnica válida e eficaz com durabilidade equivalente à ablação a longo prazo — apenas com maior morbidade pós-operatória imediata.
UGFS a Longo Prazo: Posição Secundária
Recomendação 4.1.6 — EVLA/RFA Preferíveis ao UGFS para GSV (Longo Prazo)Grade 2B — Fraca / Evidência Moderada
Sugerimos EVLA ou RFA em preferência ao UGFS para a GSV quando o objetivo é a oclusão duradoura a 3–5+ anos. O CLASS trial demonstrou oclusão a 5 anos de 89–96% para EVLA/RFA vs ~51% para UGFS. Para pacientes com preferência por procedimento menos invasivo, anatomia desfavorável à ablação ou contraindicação a técnicas endovenosas, o UGFS permanece uma opção válida com benefício sintomático mesmo sem oclusão completa.
Recomendação 4.1.7 — RFA/EVLA Preferíveis ao UGFS para SSV (Longo Prazo)Grade 2B — Fraca / Evidência Moderada
Sugerimos ablação térmica (EVLA ou RFA) em preferência ao UGFS para a SSV em pacientes que priorizam durabilidade. Os dados de longo prazo para SSV são menos robustos do que para GSV, mas o padrão de resultados é consistente.
Recomendação 4.1.8 — HL&S Preferível ao UGFS quando Ablação Não DisponívelGrade 2C — Fraca / Evidência Baixa
Sugerimos HL&S em preferência ao UGFS para ablação do tronco quando as técnicas endovenosas não estão disponíveis e se busca durabilidade a longo prazo. O HL&S tem oclusão superior ao UGFS — o UGFS pode ser reservado para tributárias e veias de menor calibre.
Bloco 4.2 — Técnicas Térmicas vs Não-Térmicas
Recomendação 4.2.1 — Térmica OU Não-Térmica para GSV: EquivalentesGrade 1B — Forte / Evidência Moderada
Recomendamos ablação térmica (EVLA ou RFA) ou ablação não-térmica (VenaSeal ou MOCA) para o tratamento da Grande Safena (GSV) — ambas são igualmente eficazes na oclusão e melhora da qualidade de vida a médio prazo. A escolha entre técnicas deve considerar o perfil de segurança, disponibilidade, custo e preferências do paciente (ver Guideline 5 para fatores de escolha específicos).
Recomendação 4.2.2 — Térmica OU Não-Térmica para SSVGrade 1C — Forte / Evidência Baixa
Recomendamos ablação térmica ou não-térmica para a SSV. Para a SSV, a evidência de equivalência entre técnicas é menos robusta (Grade 1C), mas o racional é consistente. A preferência pelas técnicas não-térmicas pode ser especialmente justificada para a SSV infragenicular (risco de lesão do nervo sural com calor).
Recomendação 4.2.3 — Térmica OU Não-Térmica para AAGSV/PAGSVGrade 2C — Fraca / Evidência Baixa
Sugerimos técnica térmica ou não-térmica para as safenas acessórias (AAGSV/PAGSV), baseando a escolha na anatomia específica, calibre e localização da veia.
Perfil Comparativo das Técnicas de Ablação
| Técnica | Tipo | Oclusão 5a | Lesão Nervosa | Tumescente | Alerta Principal |
|---|---|---|---|---|---|
| EVLA (1470 nm) | Térmica | 89–96% | 4,8% | Sim | Dor pós-proc (menor que HL&S) |
| RFA (ClosureFAST) | Térmica | 87–95% | 9,7% | Sim | Padrão ouro mundial; menor dor que EVLA |
| VenaSeal (CAC) | Não-térmica | 91,4% | <1% | Não | ⚠️ Alergia a cianoacrilato; flebite granulomatosa |
| MOCA (ClariVein) | Não-térmica | 77–82% | <1% | Não | Menor oclusão 5a; melhor p/ calibres <8 mm |
| UGFS (espuma) | Escleroterapia | 51% | <1% | Não | Menor durabilidade tronco; melhor p/ tributárias |
| PEM (Varithena) | Escleroterapia | Dados <5a | <1% | Não | FDA aprovado; espuma padronizada (CO2/N2) |
| HL&S (cirurgia) | Cirúrgica | 94–96% | 19,6% | Anest. geral | Mais dor, mais hematoma; válido quando ablação inacessível |
Como o SVS 2023 Orientou a Transição das Técnicas
O Guideline 4 do SVS 2023 consolida uma transição que se iniciou com o SVS 2011 e foi reforçada pelo SVS 2022 Part I: a ablação endovenosa (térmica ou não-térmica) substituiu definitivamente a cirurgia aberta como primeira escolha para varizes de safenas. A inovação desta edição é a equiparação formal das técnicas não-térmicas (VenaSeal, MOCA) às técnicas térmicas (EVLA, RFA) com Grade 1B para a GSV — o que não ocorria nas edições anteriores, onde as não-térmicas ainda recebiam Grades menores por menor tempo de seguimento.
Para o especialista, o Guideline 4 em conjunto com o Guideline 5 (fatores de escolha) fornece a estrutura completa: qual técnica indicar, para qual veia, em qual localização anatômica e com qual objetivo de durabilidade. A combinação desses dois guidelines substitui a tradicional decisão "individual do cirurgião" por um algoritmo baseado em evidências.
Suas pernas estão te preocupando?
Dr. Maurício Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular em MaringáCRM-PR 21589 · Atendimento com hora marcada
Agendar pelo WhatsAppOu ligue: (44) 99129-7111
Perguntas Frequentes
O SVS 2023 ainda indica cirurgia aberta (stripping) para varizes?
Sim, mas em posição secundária. O Guideline 4.1.4 (Grade 1B) recomenda cirurgia aberta (HL&S — high ligation and stripping) quando a ablação endovenosa não está disponível ou há contraindicação anatômica (veia muito tortuosa, muito superficial, em posição de risco para ablação térmica). A cirurgia é equivalente às técnicas endovenosas em eficácia a longo prazo (5–10 anos de seguimento), mas com maior morbidade pós-operatória: mais dor, mais hematoma, mais dias de afastamento e maior risco de lesão nervosa (19,6% vs <5% para técnicas endovenosas). A cirurgia mantém papel clínico real, mas não é mais a primeira escolha em centros com recursos de ablação.
Qual a diferença entre EVLA, RFA, VenaSeal e MOCA/ClariVein?
São quatro técnicas de ablação endovenosa com princípios distintos: (1) EVLA (Endovenous Laser Ablation) — fibra laser (980-1470 nm) introduzida na veia que converte energia luminosa em calor e destrói a parede venosa por via fototérmica e vapor d'água; (2) RFA (Radiofrequency Ablation, ClosureFAST) — cateter com segmentos de 7 cm que aquecem a parede venosa a 120°C por ciclos de 20 segundos; (3) VenaSeal — cola de cianoacrilato injetada no lúmen que provoca fibrose por reação inflamatória/adesiva; (4) MOCA/ClariVein — cateter giratório que traumatiza o endotélio mecanicamente enquanto injeta esclerosante líquido, somando dano mecânico + químico. EVLA e RFA são técnicas térmicas (requerem anestesia tumescente); VenaSeal e MOCA são não-térmicas (sem tumescente).
VenaSeal pode ser usada em qualquer paciente?
Não. O VenaSeal (cianoacrilato) está contraindicado em pacientes com alergia conhecida a cianoacrilatos ou acrílicos (incluindo alguns tipos de lentes de contato, próteses dentárias com acrílico). O SVS 2023 e o Guideline 3 do SVS 2022 Part I ressaltam explicitamente o risco de reação alérgica ao cianoacrilato — que pode se manifestar como flebite intensa, reação alérgica sistêmica ou, raramente, anafilaxia. A triagem de alergia prévia ao procedimento é obrigatória. Além disso, o VenaSeal gera hipersensibilidade granulomatosa em alguns pacientes (flebite indurada ao longo do trajeto), que pode persistir por meses.
O UGFS (espuma ecoguiada) é inferior ao laser e à radiofrequência a longo prazo?
Sim, em termos de taxa de oclusão a longo prazo. Os Guidelines 4.1.6–4.1.8 (Grade 2B/2C) recomendam EVLA, RFA ou HL&S em preferência ao UGFS quando o objetivo é durabilidade a 5+ anos. O CLASS trial (SVS 2022 referência) mostrou que UGFS tem oclusão de ~51% a 5 anos vs 89–96% para EVLA e RFA. Para pequenas safenas e veias de menor calibre (<6 mm), o UGFS tem resultados melhores e pode ser preferível. Para GSV com refluxo extenso em pacientes que priorizam durabilidade, as técnicas endovenosas térmicas ou não-térmicas com cianoacrilato são mais adequadas.
O que é o PEM (Polidocanol Endovenous Microfoam) e qual sua posição no SVS 2023?
O PEM (Varithena, BTG/Boston Scientific) é uma microespuma de polidocanol industrializada e padronizada (CO2/N2 1,25%), aprovada pelo FDA para varizes da GSV e veias tributárias associadas. Diferente da espuma composta manualmente (UGFS), o Varithena tem composição gasosa rigorosamente controlada, o que reduz o tamanho das bolhas e o risco de eventos tromboembólicos. O SVS 2023 o inclui como alternativa ao UGFS composto manualmente, com benefício de padronização e maior densidade da espuma. Entretanto, os dados a longo prazo são mais limitados do que os do EVLA e RFA, posicionando-o na mesma categoria do UGFS no Guideline 4.1.8 (Grade 2C).
Qual técnica gera menos lesão nervosa após ablação de varizes?
O gradiente de lesão nervosa (parestesia, disestesia) está diretamente relacionado à quantidade de calor gerada e à proximidade do nervo safeno medial (junto à GSV) e do nervo sural (junto à SSV). O gradiente de risco é: HL&S 19,6% → RFA 9,7% → EVLA 4,8% → VenaSeal/MOCA/UGFS <1%. As técnicas não-térmicas (VenaSeal, MOCA, UGFS) eliminam virtualmente o risco de lesão nervosa por calor. O SVS 2023 ressalta que, para veias na porção infragenicular (abaixo do joelho) — onde o nervo safeno está mais próximo —, a preferência pelas técnicas não-térmicas é especialmente justificada (Consenso 5.2.5 do Guideline 5).
Pronto para cuidar da sua saúde vascular?
Dr. Maurício Hiroshi Yamada — Cirurgião Vascular e Endovascular em Maringá. Atendimento personalizado, tecnologia de ponta, sem filas.
Artigo escrito e validado pelo Dr. Maurício Hiroshi Yamada (CRM-PR 21589 | RQE: 18282). Cirurgião Vascular formado pela UEL, com residência no HSPE/SP e título de especialista pela SBACV. É referência em tratamentos minimamente invasivos (Laser, Radiofrequência e Espuma) na clínica Maringá Vasculares, no Paraná.
⚕️ Aviso médico: O conteúdo desta página tem finalidade exclusivamente educativa e informativa. Não substitui a consulta, o diagnóstico ou o tratamento por um médico especialista. Em caso de sintomas ou dúvidas, procure um profissional de saúde habilitado. Dr. Maurício Hiroshi Yamada — CRM-PR 21589.
Leia também
Avaliação de Varizes: CEAP 2020, VCSS e Ecodoppler — Guideline 1 SVS 2023Fatores de Escolha da Técnica de Ablação — Guideline 5 SVS 2023Intervenção vs Compressão e Ablação vs Cirurgia — Guideline 2 SVS 2022Ablação Térmica vs Não-Térmica: VenaSeal, ClariVein — Guideline 3 SVS 2022Resultados a Longo Prazo: Laser, RF vs Espuma — Guideline 2.4 SVS 2022
Tem dúvidas? Agende uma avaliação vascular
Agendar pelo WhatsApp